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腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术联合腹腔镜胆囊切除术的临床疗效分析

2019-11-29龚航军张言言

腹腔镜外科杂志 2019年10期
关键词:补片修补术腹股沟

张 云,龚航军,韩 刚,曹 羽,张言言,张 旭

(上海中医药大学附属曙光医院,上海,201203)

腹股沟疝与慢性结石性胆囊炎均为普通外科常见病,据统计,女性患腹股沟疝的概率为3%~6%,男性高达27%~43%[1],成人患胆囊结石的概率为10%~15%[2],同时患有两种疾病的患者不在少数。腹腔镜腹股沟疝修补术因创伤小、康复快,越来越被广大医生与患者所接受,腹腔镜腹股沟疝修补术以经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)、完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal,TEP)两种术式为主,TEP无需进入腹腔,对腹腔干扰小,成为首选[3]。同样腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)以显著的微创优势成为胆囊切除的金标准。按传统外科处理原则,腹股沟疝修补与胆囊切除应分次或分期手术,微创外科的发展使得同时完成TEP与LC成为可能,但有关其安全性、有效性的研究报道较少,本文现结合自身经验就上述问题作一回顾分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2018年12月上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科共收治19例腹股沟疝合并胆囊结石伴慢性胆囊炎患者,手术方式为先行TEP,然后行LC,由同组医师施术,随访4~60个月,中位时间30个月。19例患者中男6例,女13例。均为单侧腹股沟疝,斜疝17例,直疝2例,右侧15例,左侧4例,身体质量指数平均(23.1±1.5)kg/m2,平均(63.2±13.6)岁。按中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组2003版修订稿分型[4]:Ⅰ型疝1侧,Ⅱ型疝13侧,Ⅲ型疝5侧。

1.2 手术方法 全麻,不常规预防性使用抗生素。TEP时患者取头低脚高15°位,气腹压力维持在12 mmHg。采用中线三孔法(A、B、C,图1),按中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》推荐的步骤进行[5],补片选用10 cm×15 cm的聚丙烯补片。手术结束后缝合B、C两孔。进腹探查腹股沟区腹膜是否完整(图2)。LC时患者取头高脚低30°位,气腹压力维持在15 mmHg。以三孔法(A、D、E,图1)切除胆囊,标本经A孔取出。

图1 穿刺孔布局

图2 探查腹股沟区腹膜完整性

2 结 果

手术均获成功,无一例中转开腹,手术时间48~89 min,平均(61.6±20.3)min;住院1~3 d,平均(2.1±1.0)d;住院费用19 489.3~23 514.5元,平均(21 061.3±1 867.4)元。无一例发生胆管损伤、胆漏。术后第1天疼痛视觉模拟评分1~4分,平均(3.16±2.27)分,无需止痛药物。术后无复发、补片感染发生,1例患者于术后第3天出现血清肿,保守治疗后消退。

3 讨 论

1987年法国医师Mouret首次报道LC,在全世界引起巨大反响,此后腹腔镜技术迅速被扩展应用于普通外科其他领域,1992年、1993年Dion等[6]、McKernan等[7]分别报道了TAPP与TEP。腹腔镜手术具有创伤小、康复快、切口美观等优点,被广大医师与患者所接受。

经过30余年的发展,腹腔镜技术已非常成熟,且腹腔镜器械的应用非常具有灵活性,使一次手术完成多个脏器、多部位的操作成为可能,仅需在腹壁上增加1~2个切口,不会增加患者额外的创伤与疼痛,从而更加体现出腹腔镜外科手术在处理腹部多脏器病灶方面的微创优势。腹腔镜联合手术的优点主要包括[8-9]:(1)单次入院、单次检查、术前准备及麻醉,一次性联合手术治疗两种疾病,缩短了住院时间,减少了重复支出,社会与经济效益显著。(2)充分发挥传统腹腔镜技术的优势,提高患者的生活质量,经对比发现,与单一腹腔镜手术相比,联合手术的手术时间、术后疼痛、术后肠功能恢复时间、术后住院时间均未明显增加,因此,腹腔镜联合手术较单一手术可使患者受益程度成倍增加[3]。(3)拓宽了手术适应证,也可加强学科合作,不仅对相应学科的腹腔镜手术有一定的促进作用,而且加强了疝外科与胆道外科之间的交流与合作。(4)缩短了患者的误工时间,减少了间接支出。

然而,将Ⅰ类手术切口的腹腔镜腹股沟疝修补术与Ⅱ类或Ⅲ类手术切口的LC联合手术是否增加补片的感染机会,手术安全性能否保证是很多学者担心的问题,成为不支持联合手术的重要考量。从既往报道的联合手术病例来看[10],均无补片感染发生,本研究中19例患者,无一例发生补片感染。尽管如此,术中需做好预防措施,必须保证腹膜完整,如有破损,需夹闭或缝合关闭,切除胆囊时尽量防止胆囊破裂,因此,需严格把握手术指征,胆囊存在慢性炎症时才可施行联合手术,对于急性胆囊炎,预计胆囊切除困难时不建议行联合手术。

有学者提出,联合手术时需按先无菌手术、后清洁、再污染手术的顺序进行[8]。先行疝修补似乎更符合无菌原则,行LC时气腹压力可使补片与腹膜前间隙更为贴合、更加牢固。而且LC术中可先探查补片展开情况,观察是否完全覆盖肌耻骨孔,如未展开可考虑行补救手术。此外,可发现是否存在腹膜破损,并予以及时关闭。本组中1例患者行腹腔镜探查时发现腹股沟区有腹膜破裂,予以修补。术中发生胆囊破溃造成腹腔严重胆汁污染,则可能导致植入物发生污染。为避免上述缺陷,也有学者认为,应先行LC[9,11],LC与疝修补术并不在同一个操作空间,LC结束后再次消毒铺巾,更换手套、器械,其实是两个独立的手术,并不违反无菌原则。如果术前预计胆囊切除比较困难,可先行LC,如腹腔污染严重,还可分次手术。

联合手术时,TAPP与TEP之间的选择并无定论。Savita等[12]报道23例联合手术,其中TEP+LC 11例,TAPP+LC 12例,两组均无补片感染发生。克力木等[9]、Hayakawa等[10]分别报道了57例与13例TAPP+LC,无一例补片感染发生。事实上,TAPP与TEP均为腹膜前修补,其修补原理是一致的,研究报道的结果显示两种手术方式的手术效果差异无统计学意义。只是在具体操作上存在一定的差别,TAPP进入腹腔操作,需打开与关闭腹膜,而TEP无需进入腹腔,保持了腹膜的完整性,其与胆囊切除术不在同一个操作平面,理论上可降低补片污染的风险。因此,从操作上讲,TEP显得更合理,可作为首选术式。

综上所述,只要掌握好手术指征,合理安排手术顺序,利用腹腔镜技术联合行胆囊切除与腹股沟疝修补术是安全、可行的,不会增加补片感染的风险及患者额外的创伤与疼痛,而且具有节省住院时间、住院费用等优点。行腹股沟疝修补时,TEP保持腹膜的完整性,可作为首选术式。

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