腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术精索壁化的解剖学观察及临床意义

钟飞庄，翁山耕，林其声，杨双莲，林 隆

(1.三明市第二医院，福建 三明，366000；2.福建医科大学附属第一医院)

1993年Mckernan等[1]报道了全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)，经过二十多年的发展，理论与技术日臻完善，已得到外科医师的认可与推广。TEP不进入腹腔，保留了腹膜的完整性，理论上更合理，但因操作空间小，精索壁化难度大[2]。尤其斜疝疝囊较大的患者，精索腹壁化时容易造成腹膜、输精管及生殖血管损伤，甚至可能出现致命性的髂外血管损伤。事实上精索壁化是全腹膜外疝修补术耗时最长的步骤，也是最关键的步骤。精索壁化外科操作平面究竟在腹膜下筋膜深浅层之间或腹膜与腹膜下筋膜深层之间，目前文献描述仍不统一。高清腔镜系统的应用更新了外科医师对腹股沟区腹膜前间隙解剖层面的认识与理解，使手术操作变得精准、更容易，出血更少，损伤及术后并发症明显减少[3]。本文结合文献、我们组录制的TEP手术视频来认识精索壁化区域解剖学特点，探讨精索壁化正确的外科操作平面。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：2016年1月至2019年1月我组诊治的行腹腔镜TEP的成年男性患者63例，平均(53.4±15.6)岁。单侧疝43例，双侧20例。斜疝45侧，直疝15侧，股疝3侧，其中复合疝6例。手术均进行视频录像储存。排除标准：术者学习曲线完成前接诊的患者(2016年1月前)；女性患者；未婚未育者；复发疝；嵌顿或绞窄性疝；有下腹部手术史；有手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与体位 气管插管全身麻醉；患者取头低脚高位，患侧抬高，术者立于患者健侧。

1.2.2 套管的放置及腹膜前间隙的建立 中线位穿刺套管，脐下做1.0 cm纵行切口，切开前鞘后小拉钩牵开腹直肌与腹直肌后鞘之间的间隙，镜推法拓展腹膜前间隙。初步建立空间后在脐孔与耻骨连线约上1/3与下1/3的部位做主副操作孔。沿腹直肌后鞘与腹横筋膜深层之间建立腹膜前操作空间，手术操作参考的解剖标志：腹横筋膜及腹直肌后鞘表面的微小血管网(图1、图2)。

1.2.3 精索壁化 精索壁化[4]是将腹膜(疝囊)自内环口水平与其后方的精索血管、输精管分离5～6 cm。于内口先切开腹直肌后鞘在腹膜下筋膜表面的菲薄层面(图3)，直疝、股疝可于内口隐约见腹膜返折的顶点，切开腹膜下筋膜浅层，以其表面的微小血管网为解剖标志，紧贴腹膜剥离腹膜下筋膜深层；斜疝患者，疝囊较大时距内口2 cm处先切开腹直肌后鞘在腹膜下筋膜浅层表面的菲薄组织，疝囊外侧切开腹膜下筋膜浅层进入腹膜与腹膜下筋膜深层之间，直到另一侧疝囊边缘，高位结扎；疝囊较小时，完整剥离，先切开疝囊前壁的腹膜下筋膜浅层，解剖出腹膜，沿腹膜表面参考其表面的微小血管网完整剥离整个疝囊(图3、图4)。紧贴腹膜表面壁化精索。全程应用电凝钩进行钝锐性交替分离。

2 结 果

手术均获成功，无中转开放或经腹腹膜前修补术。术中出血量非常少，无输精管及生殖血管损伤。手术时间平均(60.2±22.4)min，术后平均住院(2.2±1.2)d。术后并发症主要为血清肿3例(4.8%)、切口微痛2例(3.2%)、尿潴留2例(3.2%)。出院后电话或门诊随访，60例(95.2%)患者获得随访，随访1～36个月，无复发，未发生补片排异或感染、腹股沟区慢性疼痛、睾丸萎缩、射精疼痛等并发症。

腹横筋膜是腹膜前间隙(外科操作空间)的前界，是连续性的。腹横筋膜深层是一层薄、厚度不均匀的膜性结构，有光泽，表面有网状或树枝状的微小血管分布(图1、图3)。

术中所见的“弓状线”，为脐下4～5 cm腹直肌后鞘逐渐变薄，覆盖在腹膜下筋膜浅层表面，在内环口与腹横筋膜融合，其表面也有网状或树枝的微小血管(图2)。精索腹壁化需切开腹壁下动脉周围腹膜下筋膜浅层表面的腹直肌后鞘变薄部分(图3)。

腹膜下筋膜与腹膜的解剖特点为输精管、生殖血管位于腹膜下筋膜深浅层之间；腹膜与腹膜下筋膜深层存在天然的间隙，其内有疏松的结缔组织，无血管。腹膜与腹膜下筋膜深层表面均有网状或树枝状的微小血管(图4、图5)。

图1 腹直肌后鞘与腹横筋膜解剖特点 图2 建立腹膜前间隙，以腹直肌后鞘表面的微小血管为导向

图3 精索壁化腹直肌后鞘的切开 图4 精索壁化的外科平面

图5 (腹膜)疝囊、腹膜下筋膜与输精管、生殖血管的关系

3 讨 论

2011年欧洲疝协会在《成人腹股沟疝治疗指南》中大力推荐TEP[5]。随着医疗设备高清腹腔镜系统的应用及手术经验的积累，外科医师对腹膜前间隙解剖结构的认识及正确建立腹膜前间隙的理论与技术日益成熟。但由于TEP操作空间小、筷子效应明显等不利因素，精索腹壁化的难度尤其斜疝疝囊较大的患者显而易见。正确认识精索腹壁化区域的解剖结构特点非常重要。精索腹壁化外科平面如何准确进入、在狭小的操作空间参照怎样的解剖标志进行操作？这些都是疝外科医师一直在关注的焦点。

不论斜疝、直疝抑或股疝，都是从“肌耻骨孔”突向腹壁外的。腹腔镜腹膜前修补的机理是利用合成补片替代或加强腹横筋膜的作用，覆盖肌耻骨孔，并与周围组织有一定的重叠[6]。因此肌耻骨孔下方区域必须实现精索壁化，补片才能放置。

精索壁化分离层次过浅会致腹膜破裂，从而引起操作困难甚至损伤肠管；分离层次过深则会损伤输精管或精索血管，甚至损伤髂血管，危及生命。精索壁化是腹腔镜TEP最困难的步骤之一，也是最复杂且关键的步骤。直疝、股疝精索壁化较容易，而剥离疝囊或横断疝囊实际上是斜疝精索壁化的初始过程。在狭小的空间内操作，认识一些区域性解剖标志非常重要。

首先是腹横筋膜，最初Cooper报道的腹横筋膜是由外层与内层组成的，这与我们手术视频记录是一致的。腹横筋膜浅层与腹横肌腱膜、腹直肌紧密相关，为疏松的富含脂肪的结缔组织，腹横筋膜深层是一层薄的、厚度不均的筋膜结构，在适当对抗牵引下是有光泽的，表面有网状或树枝状的微小血管网(图1、图3)，在内环口进入腹股沟管形成精索内筋膜。剥离斜疝疝囊时，不能以腹横筋膜为解剖层面，否则疝囊很难拽出，而且很容易伤及其表面微小血管，造成术野血染不清。但建立腹膜前间隙时可以腹横筋膜表面的微小血管网为参考，找到腹膜前间隙外侧的操作平面(图3)。

其次为弓状线，局部解剖学的定义为：脐下4～5 cm以下三层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘前层，形成一弓状游离缘，称为弓状线[7]，这个描述是基于尸体解剖学的研究结果。事实上在我们的手术视频画面上，大部分腹直肌后鞘脐下没有缺如或呈游离状，也没有明确的边界线，而是致密纤维结缔组织逐渐变薄、变淡，这层结构在内环口附近仍然存在(图1、图3)，而且其表面也有网状或树枝状的微小血管网，在适当的对抗牵引下，与腹横筋膜之间有天然的间隙。在膀胱上与泌尿生殖筋膜浅层融合，在外侧与腹横筋膜汇合，在斜疝疝囊前壁与腹膜下筋膜融合。精索腹壁化时在内环口附近需切开腹直肌后鞘进入腹膜下筋膜浅层表面(图3)。

最后是腹膜下筋膜，精索壁化最重要的结构。局部解剖学的定义为：位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，也称腹膜外筋膜、腹膜外脂肪，输精管、输尿管及生殖血管等均位于此层，胚胎期睾丸在此层下降至阴囊内[7]。这个结构日本学者筱原尚命名为腹膜前腔，由两叶薄薄的腹膜下筋膜夹着中间层的腹膜外脂肪所构成[8]，内有输精管、生殖血管及脐动脉的遗迹。通过尸体解剖研究，阎立昆等[9]发现这一结构是独立的泌尿生殖筋膜系统，将其命名为泌尿生殖筋膜，它来源于间介中胚层，上方包容肾脏，下方包绕精囊腺、前列腺及膀胱下部，输尿管、输精管、精索血管、腹下神经走行于此层筋膜内，生殖血管与侧椎筋膜是其外侧界限，并有一部分筋膜随生殖血管、输精管穿出内环。而腹膜与腹膜下筋膜在胚胎发育过程来自不同的胚层，体壁腹膜来源于侧中胚层，腹膜下筋膜来源于间介中胚层，他们各有独立的营养系统[10]。反复观看我们录制的TEP手术视频，输精管、生殖血管的确位于这一结构内，这些发现与筱原尚及阎立昆等的观点一致，但腹壁下血管不在其内。腹膜与腹膜下筋膜深层存在天然的间隙(图4)，术中牵拉得当，在两层结构之间的疏松结缔组织精细轻柔操作，术野几乎无血。而且腹膜与腹膜下筋膜深层表面也有网状或树枝状的微小血管。虽然在狭小的腹膜前间隙内单手牵拉暴露困难，但如果以这些微小血管网为导航，以网状或树枝状的血管网所在的平面为参考，剥离疝囊或壁化精索不容易迷失方向，而且简单易操作(图4、图5)，理论与实际操作均可证实。

因此，精索壁化的外科操作平面是在腹膜与腹膜下筋膜深层之间；辨认这些重要的解剖标志——腹膜及筋膜结构表面的微小血管网，以其为导向，可进行精准的外科操作，这是TEP顺利完成、降低术后并发症发生率的关键。