经皮内环补片单点固定法全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术临床应用研究

赵 攀，赵平武，王德良，李健波，何运胜，刘志武，黄 坤，贾顺虎，彭宣福，李英杰，张海燕，杨雪兰

(绵阳市中医医院，四川 绵阳，621000)

腹腔镜腹股沟疝全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)至今已有20余年，与开放无张力腹股沟疝修补术相比，TEP具有创伤小、康复快、并发症发生率低的优点，更符合修补腹股沟疝发生的原因——腹横筋膜薄弱或缺损的原则。但同时TEP也有其自身不足，如学习曲线长、住院费用高、手术时间长、需要全身麻醉等[1]。对此疝外科医生主要从两方面来降低手术费用、缩短手术时间：(1)改进补片；(2)改良补片固定方式。本文结合我科施行的99例TEP的病例资料，讨论一种新的补片固定方法——经皮内环补片单点固定法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2017年3月至2018年3月我院普通外科疝外科组收治的行TEP的99例腹股沟疝患者随机分为两组，单点固定组(single-stapling totally extraperitoneal，s-TEP，n=50，采用经皮内环补片单点固定法)与补片免固定组(non-stapling totally extraperitoneal，n-TEP，n=49，采用补片免固定法)。入选标准：(1)年龄>20岁；(2)原发性腹股沟斜疝或直疝。排除标准：(1)不能耐受全身麻醉；(2)患侧有手术史；(3)嵌顿疝、滑动疝、巨大阴囊疝、再发疝；(4)凝血功能异常未得到有效控制；(5)合并其他不适合手术的疾病；(6)不愿意参加研究以及不能、不方便随访(特偏远地区患者，患有听力、视力障碍等不方便交流沟通，精神、神智异常，智力低下)。

1.2 手术方法

1.2.1 s-TEP组 (1)Trocar的置入：于脐下皮褶处做10 mm弧形切口，向下依次切开皮肤、皮下脂肪，显露前鞘并小心地将其切开，使用小皮肤拉钩将腹直肌牵拉向外侧，暴露后鞘，此过程应轻柔小心，以免切开后鞘、腹膜而被迫改变术式。取下穿刺芯置入12 mm Trocar，气腹压力维持在13 mmHg，用7号丝线缝合或巾钳夹闭切口，以免漏气。置入30°腹腔镜，镜推法建立操作间隙。腹腔镜直视下分别在耻骨联合与脐孔连线的上、下各1/3处建立5 mm操作孔。(2)腹膜前间隙的建立、疝囊分离：在之前基础上向下建立Retzius间隙。在腹膜与腹横筋膜后层之间的疏松组织间隙进行分离(我们形象地称为“棉花糖”样结构)。再向外侧分离，显露出髂耻束、精索、耻骨梳韧带、腹壁下静脉等解剖标志。暴露疝囊，将疝囊由精索或子宫圆韧带上分离，如有脂肪组织，需一并切除，男性患者勿损伤输精管、精索血管等，以免发生男性生殖功能障碍。疝囊较大或与周围组织粘连致密难以分离时，不必强求完整剥离，可选择在确保疝囊内无肠管、网膜等腹腔内组织后结扎横断疝囊，远端旷置、近端还纳。建立Bogros间隙的过程中注意勿损伤腹壁下动脉、死亡冠，以免引起大出血。(3)补片的放置、固定：术者分离疝囊时，助手将补片四角及边缘适当修剪，用3-0抗菌薇乔线自补片中央缝合打结后带线(图1)。然后将其卷曲成棒状，由脐部观察孔送入术区，打开补片显露缝线，助手自消毒后的内环口外皮肤处做约2 mm小切口(图2)。在腹腔镜明视下用自制钩针(图3、图4)由切口刺入术野，注意避开腹壁血管，由术者将一端缝线牵直(图5)，助手用钩针牵拉出皮肤，同法再次牵出另一端缝线，两次不可由同一孔刺入(图6)。用血管钳夹持两缝线尾端，防止铺片过程中再次牵拉回术野内。平铺补片达到外至髂前上棘、内过耻骨联合、下达髂血管表面及耻骨梳韧带以下2 cm、上越过内环口约5 cm。铺片中因中央点相对固定，可快速铺平补片，且平铺效果更佳。待完全平铺后助手可将缝线打结并包埋于皮下。在腹腔镜监视下排气、缓慢恢复体位，使腹膜与外壁组织夹补片从而形成“三明治”的效果。消毒、关闭切口、粘敷贴(尤需注意内环穿刺点处)。

1.2.2 n-TEP组 放置补片前的方法、步骤同s-TEP组。补片经镜孔置入术区后，铺平，左右上下界的要求同s-TEP组。在此过程中因补片中央点不固定，应防止补片卷曲、折叠。

1.3 观察指标 (1)计量指标：手术时间、术后住院时间、住院总费用。(2)计数指标：记录术后住院期间及随访期间发生的血肿/血清肿、切口感染、排尿困难、复发例(侧)数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 于补片中央缝线打结(带线) 图2 内环口皮肤穿刺小切口(切前与切后)

图3 自制钩针 图4 第一次刺入 图5 牵引缝线 图6 再次刺入(不同穿刺孔)

2 结 果

本研究共纳入99例患者，其中男93例，女6例。两组患者一般资料(年龄、性别、腹股沟疝类别及分型)差异无统计学意义，具有可比性。见表1。单侧腹股沟疝患者的对照结果表明，s-TEP组手术时间短于n-TEP组，差异有统计学意义；两组术后住院时间、总费用差异无统计学意义。见表2。双侧腹股沟疝患者的对照结果表明，s-TEP组手术时间短于n-TEP组，差异有统计学意义；两组术后住院时间、总费用差异无统计学意义。见表3。

术后随访6～12个月。共发生血清肿/血肿13例，予以局部热敷促进吸收后治愈；n-TEP组发生1例脐部观察孔感染，予以换药及理疗治愈，未发生肌耻骨孔区域感染；排尿困难共计4例，予以留置导尿2 d后拔除，可自主排尿；n-TEP组1例双侧患者术后半年右侧复发，于我科再次行开放式无张力修补术，随访至今未再复发。两组并发症及复发结果见表4。

组别性别(n)男女单双侧(n)单侧双侧疝类型(侧)斜疝直疝分型(侧)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型年龄(岁)s-TEP组473361454106411762.1±13.8n-TEP组463331651149431361.1±14.4t/χ2值00.2540.7451.1730.326P值1∗0.6140.3880.5560.624

*连续校正

组别手术时间(min)术后住院时间(d)总费用(元)s-TEP组62.0±11.93.4±1.210 348±1 612n-TEP组68.3±10.03.9±1.210 399±2 062t值-2.862-2.418-0.121P值0.0050.1610.894

组别手术时间(min)术后住院时间(d)总费用(元)s-TEP组80.9±10.93.7±1.113 543±1 282n-TEP组88.5±9.14.0±1.213 625±1 483t值-3.203-0.561-0.150P值0.0290.5890.886

表4 两组患者并发症及复发情况的比较(n)

组别血肿/血清肿感染排尿困难复发合计s-TEP组50207n-TEP组812112χ2值0.868---1.756P值0.3510.495∗1∗1∗0.185

*Fisher确切概率法

3 讨 论

自肌耻骨孔概念被提出，从解剖学上认为，腹股沟疝的发生是因为肌耻骨孔处腹横筋膜变得薄弱或缺损所致，针对其进行修补的腹膜前修补法才能“根治”，防止复发[2]，也更符合人体生理结构，是早期加强腹股沟管修补所不能达到的。TEP是满足腹膜前修补的术式之一，最早由Mckernan于1993年报道，至已有二十余年的发展，越来越获得疝外科医师的肯定。

TEP早期采用钉合固定补片，手术效果良好。但随着后续的临床随访，发现高达26%的患者术后发生慢性疼痛[3]，并严重影响日常行动及生活质量[4-5]。虽然经保守治疗有所缓减，但需长期服用止痛药或注射药物，以封闭神经根，甚至有时不得不再次手术取出原补片及固定钉[6]。疼痛发生的原因是使用的固定钉钉合到髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经生殖支、股外侧皮神经等神经纤维[7]。虽然在钉合前已尽量避开了这些神经纤维走行，但个体差异、神经纤维变异等使其不可能完全避开。同时钉合器械耗材费用较高。TEP补片的固定方式成为讨论的焦点。采用传统缝合固定法，虽然可降低费用[8]，但同样存在高疼痛发生率且缝合空间小、技术难度大。缝合深度难以把握的问题[9]。采用医用胶粘合固定法，则有增加术后血清肿发生的风险[10]。

TEP术中补片是否有必要固定[11]是当前腹腔镜疝外科的争论热点。近年越来越多的学者报道补片免固定TEP，但尚未有权威的具体适用标准及长期、大样本的随访结果证实其安全性[12]，尤其在直疝、缺损较大的斜疝、复合疝或合并腹股沟疝诱发因素(如前列腺增生、肥胖、慢性支气管炎、长期吸烟史、便秘等情况)时。补片的免固定理论上存在术后补片移位的风险，从而导致修补失败引起复发。对于补片发生移位的机制观点有：(1)原发性补片移位。补片沿着因未固定造成的阻力最小的通路行进。(2)继发移位。由于异物反应的侵蚀，导致补片在解剖空间内逐渐移动[13]。补片移位侵蚀邻近组织、器官越来越多地被术者所重视。本研究中，补片免固定组1例双侧患者术后半年右侧复发，于我科再次行开放无张力修补术，术中见补片向内侧移动伴补片缩小，考虑为复发原因。

补片免固定的不确定性及缺点使得固定补片依然是主流[14]，为此我们团队于TEP术中发明了“经皮内环补片单点固定法”。补片中心点的缝线经皮穿出后将补片牢牢固定于“肌耻骨孔”中心，其理论是基于：补片仅需中央一点固定即可牢固固定，防止移位。本研究中，两组均无慢性疼痛发生，其原因为n-TEP组采用补片免固定；s-TEP组为经皮内环单点固定法，避开了神经走行，即使神经走行变异，也因为采用不同穿刺点穿刺拉线、空心打结，不会结扎到神经组织。

疝修补术后复发是我们关注的另一个重点。腹腔镜TEP的术后复发与补片大小、是否固定及精索腹壁化[15]等多因素相关。Leibl等[16]的研究表明，术后复发47.4%系补片过小所致，采用15 cm×10 cm补片替换12 cm×8 cm的补片后，复发率明显降低。这就使得理论上要求补片越大越好，以达到同时修补覆盖腹股沟直疝、斜疝、股疝的发生区域。结合临床实际，补片越大平铺越困难，耗时越长。我们将补片适当修剪边角，利用“经皮内环单点固定法”，在补片向四周牵拉平铺过程中，避免了移位、折叠等，从而缩短了平铺补片的时间，节省了手术费用，双侧腹股沟疝时优势更明显；利于初学者提高技能，降低了铺片难度，从而缩短了学习曲线。

本研究中临床病例数较少(尤其双侧腹股沟疝)、随访时间较短，不足以完全证明“经皮内环补片单点固定法”的优势，我们会在后续的临床中继续随访，延长观察时间，继续收集病例，增加样本量，以获得更真实、令人信服的结果。

当然，TEP也存在不足：(1)学习曲线长；(2)单次住院直接费用高；(3)需全麻。这些限制了TEP向基层医院推广，即使在发达的欧美国家，采用腹腔镜行腹股沟疝修补的比例也仅约20%[17]。在保证安全性的前提下，通过TEP术中每一个小的改良、创新，逐步降低手术费用、简化操作步骤，以更好地将其推广。