腹腔镜辅助与开腹远端胃癌D2根治术治疗胃癌患者的临床疗效对比

滕忠义

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤，也是全球范围内高发恶性肿瘤，其发病率与病死率在所有恶性肿瘤中的排名仅次于肺癌[1]。而我国也是胃癌的高发地区，胃癌发病早期的隐蔽性较强，临床症状不够显著，因此早期胃癌的诊断率较低[2]。患者发现时，大多为进展期。对于进展期胃癌，胃癌D2根治术是其临床治疗的常用术式，虽然传统开腹D2根治术已趋于成熟，术后复发和转移率已能得到很好的控制，但是手术创伤大，患者术后恢复缓慢[3-4]。自Kitano首次采用腹腔镜辅助下胃切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜辅助手术已逐渐被临床所接纳。它具有微创、安全、并发症少的优点，且随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜治疗早期胃癌的效果已被众多研究所证实，甚至其近期疗效还要优于开腹手术[5]。但是对于进展期胃癌，腹腔镜D2根治术治疗的难度较高，其疗效存在一定的争议[6]。本次研究选取2016年3月至2018年3月我院收治的56例胃癌患者作为研究对象，将其分为两组以深入对比探讨腹腔镜辅助与开腹远端胃癌D2根治术治疗胃癌患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月至2018年3月我院收治的56例胃癌患者作为研究对象，其中男31例，女25例，年龄41～73岁，平均年龄(56.7±4.2)岁，肿瘤直径2.3～7.6 cm，平均直径(4.5±0.8)cm，肿瘤TNM病理分期：Ⅰb期17例，Ⅱ期23例，Ⅲ期16例。随机数表法分为传统组和研究组，各28例。传统组男16例，女12例，年龄43～73岁，平均年龄(56.9±4.4)岁，肿瘤直径2.5～7.6 cm，平均直径(4.6±0.9)cm，肿瘤TNM病理分期：Ⅰb期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例。研究组男15例，女13例，年龄41～72岁，平均年龄(56.5±4.1)岁，肿瘤直径2.3～7.5 cm，平均直径(4.4±0.7)cm，肿瘤TNM病理分期：Ⅰb期8例，Ⅱ期11例，Ⅲ期9例。两组患者的基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，可进行比较。纳入标准：经临床影像学检查和病理学诊断确诊为进展期远端胃癌；首次发病；年龄≥18岁；愿意参与本次研究。排除标准：合并有其他脏器恶性病变者；检查提示有其他腹腔转移迹象。

1.2 方法 研究组患者采用腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术进行治疗。气管插管全身麻醉，取平卧体位，双腿分开，在脐下部作一10 mm切口，建立气腹，气腹压力在15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右。参照腹腔镜胃癌根治术的弧形五孔法分别在脐上缘处进行穿刺制作10 mm直径的辅助观察孔，在左腋前线肋缘的下方穿刺制作12 mm直径的主操作孔，左右侧锁骨的中线及脐部水平正上方5 cm处分别制作一个5 mm直径的辅助操作孔，并在右侧腹部制作一个5 mm直径的辅助操作孔。置入腹腔镜与超声刀，先采用超声刀游离大网膜，钝性分离肠系膜前叶，暴露胃网膜右动脉予以夹闭结扎并清扫相应的淋巴结，然后牵拉翻起胃部，游离胃结肠干，解剖脾动脉和肝动脉，清扫周围淋巴结，对肝十二指肠韧带周围淋巴结进行清扫，并解剖腹腔动脉及其分支，对腹腔、胃小弯等部位予以淋巴结清扫。清扫完毕后将胃拖出腹腔，切除肿瘤及远端胃，采用毕Ⅰ式或Ⅱ式吻合术进行胃肠吻合，重建消化道。将胃重置回腹腔并冲洗，放置引流管关闭腹腔。传统组采用开腹远端胃癌D2根治术治疗，气管插管麻醉，患者取平卧体位，在腹部脐部中心作15～20 cm的环绕形切口，切开皮肤暴露腹腔，根据肿瘤的病灶部位常规进行开腹D2根治术。

1.3 观察指标 观察统计两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后排气时间、进食时间及住院时间等一般情况，并统计两组患者术后的并发症和1年内生存情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件包加以处理，计数资料采用率表示，并行卡方检验。计量资料采用(±s)表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较(表1) 研究组患者的术中出血量少于传统组，术后排气时间、进食时间及住院时间均短于传统组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但是两组的手术时间、淋巴结清扫数量相近，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者手术一般情况比较(±s)

表1 两组患者手术一般情况比较(±s)

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结清扫数量/个 术后排气时间/d 进食时间/d 住院时间/d传统组 28 202.7±14.1 214.2±12.7 23.2±1.9 3.7±0.7 6.4±1.1 12.7±1.7研究组 28 208.3±13.9 143.6±13.5 21.6±1.8 2.2±0.5 4.5±0.8 8.3±1.2 χ2值 0.921 7.350 1.052 4.970 5.027 5.981 P值 0.527 0.003 0.269 0.035 0.024 0.019

2.2 两组患者术后并发症和1年内生存情况比较(表2) 研究组患者的术后并发症发生率为10.71%，低于传统组的28.57%，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组患者术后1年内的总生存率和无瘤生存率分别为92.86%、78.57%，与传统组的96.43%、82.14%相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患者术后并发症和1年内生存情况比较[n(%)]

3 讨论

我国是胃癌的高发区域，发病率及病死率均比较高[7]。早期胃癌的症状主要表现为乏力、恶心、呕吐，与胃炎、胃溃疡等胃良性疾病有所相似，早期的确诊率不高，随着病情进展，出现呕血、黑便、疼痛等症状，后期还会导致贫血、消瘦等，严重影响患者的身体健康[8]。当患者出现明显的症状而就诊时，往往已形成进展期胃癌，需要根治性手术治疗。

腹腔镜下胃癌根治术已有近20年的历史，经历过不断的发展和改进，腹腔镜治疗早期胃癌已能达到开腹手术的治疗效果，且其微创优势更为突出[9]。但是对于腹腔镜治疗进展期胃癌的技术难度高，临床效果也有差异[10-11]。本次研究对腹腔镜辅助与开腹远端胃癌D2根治术治疗胃癌患者的临床疗效进行了对比。结果显示研究组患者的术中出血量少于传统组，术后排气时间、进食时间及住院时间均短于传统组(P＜0.05)，但是两组的手术时间、淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组患者的术后并发症发生率为10.71%，低于传统组的28.57%(P＜0.05)。研究组患者术后1年内的总生存率和无瘤生存率与传统组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。结果与罗武凌[12]的一致，显示对于进展期胃癌，腹腔镜辅助下D2根治术的淋巴结清扫数量与开腹手术没有显著差别，也能获得与开腹手术相当的中期疗效，且创伤小，术中出血量少，术后切口感染、肺部感染等并发症的发生率也比较低，患者术后恢复更快。分析这是由于腹腔镜辅助治疗时视野能被有效的放大，清晰显示腹腔脉管、筋膜等细微结构[13]，借助于超声刀的精细操作，能很好地裸化血管，解剖颈膜间隙，方便彻底清扫淋巴结，且超声刀的切割作用良好，能做到有效结扎止血和完整切除肿瘤及周围组织，并减少对腹腔脏器功能的干扰，从而达到良好的治疗效果[14]。不过由于腹腔镜辅助手术的技术要求高，学习曲线长，需要临床医师具备丰富的临床手术经验，保障治疗效果[15]。另外由于时间限制，本次研究仅对1年内生存率进行了对比，未能统计分析3年、5年的生存情况，因此还需要长期随访研究进行探讨腹腔镜辅助下D2根治术的长期疗效。

综上所述，腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术也能达到与开腹手术相当的短期治疗效果，且相对而言创伤小、并发症少，患者术后恢复更快，临床应用价值良好。