康复训练结合专项康复护理对脑卒中后遗症期小腿三头肌张力的影响

2019-11-29李猛刘文红宋晶晶李桂香石晓明王雅慧沙丽曼

中国疗养医学 2019年12期

李猛刘文红宋晶晶李桂香石晓明王雅慧沙丽曼

脑卒中又称脑血管意外，是老年人的常见病、多发病。据我国流行病学调查[1-2]，年发病率为200/100万，存活者中75%～80%致残，脑卒中后3周内几乎90%的患者将会发生痉挛。其中约有65%的脑卒中患者在恢复过程中出现瘫痪肢体肌痉挛[3]，其中下肢出现痉挛后，因患者长期的不规范就医、康复知识淡薄、康复护理不当等[4]原因，部分患者仍停留在肌肉痉挛状态，导致脑卒中患者逐步出现的下肢运动功能障碍，对站立、步行及ADL功能都产生严重影响[5-6]。

目前，针对脑卒中后下肢痉挛的治疗方法多种多样，包括药物[7-8]、针刺[9]、物理牵伸[10]、抑制痉挛模式训练[11]、手术[12-13]、电刺激等[14-16]，但由于各治疗方法对治疗环境及治疗者专业要求不一样，其疗效也不一，从而影响患者的依从性，促使肢体痉挛存在于疾病发展的各个时期，特别是经过疾病恢复期的治疗后，肢体痉挛状态仍存在者，对发病6个月以后的脑卒中后遗症期[17]的康复治疗和护理提出了更多的疑难问题，在其治疗过程中，我们将一些简单易操作的改善下肢痉挛的训练动作，作为病房护理的一项重要内容，同时结合专项康复护理知识，对我科收治的脑卒中后遗症期小腿三头肌存在张力的患者进行干预并观察其疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2018年12月在中国人民解放军联勤保障部队天津康复疗养中心，中医针灸康复科住院患者52例，其中男28例，女24例。每位患者按照入院时间进行编号，按随机数表法分为研究组(26例)和常规组(26例)。两组患者在性别、年龄、偏瘫侧、病程及病变性质等一般临床资料比较，均差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者一般临床资料比较[n，(±s)]

组别例数性别年龄/岁偏瘫侧病程/月病变性质男女左侧右侧脑出血脑梗死研究组 26 18 8 61.2±7.5 11 15 9.0±3.0 10 16常规组 26 10 16 57.4±8.8 14 12 8.7±2.6 12 14

1.2 病例选择入选标准：符合1995年第四届全国脑血管病的《各类脑血管疾病诊断要点》[18]，并经颅脑CT或MRI确诊，病程均大于6个月，小于24个月，年龄45～70岁；存在患侧下肢小腿三头肌张力增加，肌张力达到修订的Ashworth痉挛评价量表Ⅰ～Ⅲ级，目前没有服用降张力药物；高血压、血糖及血脂可维持在正常稳定范围内，且生命体征稳定；简明精神状态评分均大于27分，意识清醒，可配合治疗；20 d为一疗程，坚持2个疗程；患者本人及家属同意并签署知情同意书。

排除标准：有严重抑郁表现，近期有抗抑郁、焦虑药物摄入史，有精神病史且近期有发作史；有严重听、理解障碍或严重认知障碍；有深静脉血栓；有心、肺、肝、肾等重要脏器疾病或并发症，患有恶性肿瘤，有膝关节疼痛及病变等影响站立；肌张力达到修订的Ashworth痉挛评价量表Ⅳ级，同时在服用降张力药物；顽固高血压者；不能坚持治疗者。

1.3 治疗方法两组患者均给予治疗脑血管病及预防脑血管病复发的常规药物，在统一的常规康复训练治疗基础上，常规组给予神经内科常规护理，研究组则实施规范化专项康复护理。

1.3.1 康复护理下肢肌张力增高的规范化专项康复护理，具体实施内容包括：①入院宣教，护理人员与患者及其家属进行积极有效沟通，介绍护理项目及治疗目标，并强调有效的踝关节角度的维持及股四头肌的控制能力对改善下肢站立及步行功能的重要性。②整体护理，评估患者的生理、心理、职业及社会关系，针对患者的具体情况，制定以患者为中心的护理项目程序。③肢体体位摆放，在仰卧位和侧卧位下进行抑制痉挛模式或降低张力的正确体位摆放，并教会患者独自完成床上体位变换。④支具佩戴，病床上跟腱静态牵伸(侧卧位，屈髋屈膝各45°，踝背伸牵伸至患者耐受角度，支具加以固定，上、下午各1次，每次持续牵伸20 min)及病房里靠墙直立斜板持续牵伸(固定患者耐受角度持续牵伸，20 min/次，每天中、晚餐后各进行1次)。⑤辅助主动自我牵伸，患者在护理人员的辅助下使用助行器、护栏、矮凳等常见工具进行下蹲训练，上、下午各1次，20 min/次。⑥协调工作，护士在严格执行医生医嘱，确保康复医疗计划顺利实施的前提下，及时同治疗师团队沟通，反馈病房训练完成情况并了解康复训练进展，从而指导下一步护理计划，并全方位监督及督促患者进行有效的康复训练。⑦心理护理，以鼓励为主，表扬和惩罚相结合，察言观色以及时掌握患者的心理变化，做好心理疏通工作，同时调整训练内容并有效完成病房康复训练项目，训练强度以不引起疲劳又能赢得患者的最佳配合为主。⑧预防疾病的并发症及病房训练的安全事项。⑨辅助治疗，根据患者症状，如关节疼痛、肌肉酸痛等，适时给予微波、中频等缓解疼痛和放松治疗。

实验初期及中期分别对康复护理人员进行培训，以防止操作人员变动、康复条件改变等引起的误差。

1.3.2 康复训练根据Brunnstrom分级来分析和评估偏瘫患者所处的疾病发展阶段，进而制定相应的康复训练计划，综合运用Baboth、Brunnstrom、Rood、PNF等技术。同时，治疗师监督患者每天在治疗室完成一次直立斜板持续跟腱牵伸20 min，此次牵伸与病房护理再次牵伸不冲突，方法相同。

1.4 康复评定方法[19]患者脱去鞋袜，平躺于PT床上休息5 min，让患者知悉评估的意义及操作流程，采用修订版的Ashworth分级，并将分级与评分相对应以便做统计学分析，肌张力评分降低则提示病情好转(表2)。下肢以小腿三头肌为观察对象，患者体位和检查者握持肢体及运动方式详情(表3)。参照Bohannon and Smith的介绍[20]，每一运动的完成时间均约1 s(通过数“一千零一”以衡量1 s时间的长度)。每一运动重复3次，然后检查者对感受到的阻力进行评分。对每一位入选患者建立观察档案，由同一位资深的评定师分别于治疗前及治疗结束后完成相关评定。评定者不知道患者分组情况，避免人为因素。根据改良的Ashworth痉挛量表[21]，治疗后肌张力恢复正常为治愈，降低两个级别及以上者为显效；降低1个级别者为有效；无改变者为无效。总有效率＝治愈率＋显效率＋有效率。

表2 本研究采用修订版的Ashworth分级

表3 患者和检查者的体位及运动方式

2 结果

2.1 两组患者治疗前后比目鱼肌和腓肠肌张力评分比较(表4) 治疗前，两组患者的比目鱼肌和腓肠肌的张力评分差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组相比较，研究组患者的比目鱼肌张力评分降低程度优于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而腓肠肌的张力评分差异无统计学意义(P＞0.05)。组内实施治疗前后相比较，研究组的比目鱼肌和腓肠肌的张力评分均比治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；常规组的比目鱼肌张力评分较治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，而腓肠肌的张力评分较治疗前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者腓肠肌和比目鱼肌张力临床疗效比较(表5)

表4 两组患者治疗前后比目鱼肌和腓肠肌张力评分比较[n，(±s)]

注：治疗前与常规组比较，▲P＞0.05，△P＞0.05；治疗后与常规组比较，◆P＜0.05，◇P＞0.05；组内治疗后与治疗前比较，aP＜0.01，bP＜0.05，cP＜0.05，dP＞0.05。

组别例数肌肉治疗前治疗后0级 Ⅰ级 Ⅰ＋级 Ⅱ级 Ⅲ级评分/分 0级 Ⅰ级 Ⅰ＋级 Ⅱ级 Ⅲ级评分/分研究组 26 比目鱼肌 0 2 4 12 8 3.0±0.9▲ 7 11 3 4 1 1.3±1.2◆a腓肠肌 0 0 2 11 13 3.4±0.6△ 2 9 2 7 6 2.2±1.4◇b常规组 26 比目鱼肌 0 1 3 12 10 3.2±0.8 4 9 3 3 7 2.0±1.5c腓肠肌 0 0 1 9 16 3.6±0.6 1 3 6 7 9 2.8±1.2d

表5 两组患者腓肠肌和比目鱼肌张力临床疗效比较[n(%)]

3 讨论

痉挛是一种以速度依赖性张力牵张反射(肌张力)亢进，伴有腱反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分。脑和脊髓损伤后，中枢神经系统调节运动的能力下降和α运动神经元的兴奋性增高，再抑制的改变，突触前抑制减弱或丧失及肌肉、结缔组织的内在力学特性变化形成了痉挛[22]。痉挛有两重性，其有限制关节运动，影响运动速度、精细活动和ADL，引起挛缩、关节畸形和疼痛不适，不利于清洁护理等不利因素，但在某些患者中可能起到有利于循环、下肢支撑及保护某种姿势的作用。在临床上，某些患者降低肌痉挛可使运动功能得到某种程度的改善，但是无力、瘫痪对功能的影响更大，在许多情况下缓解痉挛并不能恢复功能。

有研究报道[23]，小腿三头肌的高张力造成肌肉横桥连接的改变，肌小节减少、挛缩和更僵硬，跟腱也会很快发生挛缩，对患者的步态会造成很严重影响，同时比目鱼肌的僵硬和挛缩对行走、站起和站立平衡功能有显著的影响。因此，降低小腿三头肌的张力非常重要。邓思宇等[10]采用下肢康复机器人对小腿三头肌进行辅助牵伸，每天跟腱牵伸60次，30 s/次，训练12 d，可有效降低小腿三头肌张力并改善踝关节活动度。杨加亮等[24]应用恒定角度(牵伸30 min/次)和间歇循环(牵伸5 min/次，重复牵伸，总时间达到30 min)肌肉持续牵伸技术作用于偏瘫患者患侧踝关节，牵伸30 min后即刻测量小腿三头肌张力，结果显示两种牵伸技术相较于治疗前均可改善踝关节角度并降低肌张力，然而两组之间无差别。恒定角度肌肉持续牵伸，是指在常规的肌肉持续牵伸治疗中，所牵伸的关节通常使用辅助牵伸支具或者利用患者自身的重量将其维持在一个恒定的角度。而间歇循环肌肉持续牵伸技术则是在治疗中肌肉被牵伸到一个恒定的角度，维持一段时间后还原，整个治疗过程不断重复上述步骤。MCNAIR P J等[25]通过这两种肌肉牵伸技术作用于正常年轻人的小腿三头肌，发现恒定角度肌肉持续牵伸60 s对肌肉的硬度改变比间歇循环肌肉持续牵伸组(30 s/组，2组；15 s/组，3组)较明显，相反，间歇牵伸组对降低肌肉张力峰值较为明显。

本研究通过对偏瘫患者在疾病的恢复期仍遗留小腿三头肌张力的治疗观察，常规组和研究组都接受常规的康复治疗，而研究组则是在常规组的基础上增加专项康复护理内容，主要体现在增加了卧位和站立位间歇循环肌肉持续牵伸和20 min恒定角度肌肉持续牵伸，20 min/次，2次/d，其中恒定角度是患者能够耐受的角度，随着疗程的进行可逐渐增大角度，通过简单可调节角度的楔形板靠墙站立以及便宜且易购得的踝足矫正鞋穿戴。结果显示，经两个疗程之后，研究组的比目鱼肌和腓肠肌的张力较治疗前都有明显改善(P＜0.05)，常规组的比目鱼肌张力较治疗前也有明显改善(P＜0.05)；治疗后组间比较，研究组的比目鱼肌张力评分相较于常规组显著降低 (P＜0.05)，而腓肠肌张力改善不明显(P＞0.05)。对于比目鱼肌和腓肠肌，前者为单关节肌、羽状肌，不能屈曲膝关节，当膝关节屈至90°以上时，仍能屈踝关节，而此时的腓肠肌不可以；后者的两个头(内侧头和外侧头)为双关节肌，当该肌肉近固定收缩时，使小腿在膝关节处屈。由于二者起点不同，止点相同，腓肠肌肌腹大于比目鱼肌，需要更大的牵伸力量，同时考虑到肌肉最佳收缩角度的不同，那么被动牵伸的最佳角度也会不一样，单纯的站立位或侧卧位牵伸可能不够充分，不足以完全牵伸腓肠肌。有文献报道[26]，健康人在充分伸展膝关节的情况下，被动背伸踝关节显著增加腓肠肌内侧头和外侧头的肌肉硬度，说明在膝关节伸展位下被动背伸踝关节能够对腓肠肌进行有效地牵伸。踝关节被动背伸0°～25°时，腓肠肌内侧头肌肉硬度增量大于外侧头，对比0°和-50°时的腓肠肌内外侧头肌肉硬度，腓肠肌内侧头肌肉硬度的减量大于外侧头，说明膝关节在伸展位下被动屈伸踝关节运动对腓肠肌内侧头的牵伸和放松作用均大于外侧头。这与腓肠肌内外侧头的解剖特点相同，腓肠肌内侧头肌纤维与跟腱平行，而外侧头肌纤维同跟腱之间存在一定的扭转角[27]，因此，踝关节被动屈伸运动对于腓肠肌内侧头的牵伸和放松作用均大于外侧头。同时，腓肠肌内外侧的松弛角度也存在差异，文献研究表明[28]，内侧头和外侧头的松弛角度分别为(-19.1±4.9)°和(-14.0±5.8)°，其中松弛角度为腓肠肌内侧头和外侧头剪切模量开始上升的踝关节角度，相比较腓肠肌外侧头而言，在被动跖屈踝关节的过程中，腓肠肌内侧头的松弛角度会处于更加跖屈的位置，其得以放松的范围也会更大。然而对于腓肠肌存在痉挛的偏瘫患者，是否也存在此等作用？目前未见文献报道。此外，最重要的区别在于持续牵伸的时间不同，常规组与研究组都接受同样的康复训练，而常规组只是采用了神经内科常规护理，而研究组牵伸时间翻倍，离开治疗师的康复训练，还能在护理的监督下继续做牵伸治疗。如果延长住院疗程，或者促使患者回归家庭以后延续住院期间的专项康复护理内容，是否会对腓肠肌和比目鱼肌的张力恢复起到更好的作用？效果维持是否会更持久？需要更进一步的研究。

据相关研究[22]，短暂的牵伸只能产生弹性延长，而反复多次，特别是持续较久的牵伸方能产生较多的塑形延长。牵伸的强度以患者出现轻度可忍受的疼痛为度，每次牵伸的时间多在20 min左右。短暂牵伸所获得的关节活动度改善(弹性延长)往往不能维持，故对较重的挛缩宜采用持续的牵伸法，以便取得较好的效果。脑卒中后遗症期，源于肌肉长时间处于张力持续状态，肌腱挛缩，肌肉内部结构发生改变，促使肌肉硬度增加、延展性降低。

腓肠肌和比目鱼肌合称小腿三头肌，其在坐、站中起着重要作用，如脑卒中后比目鱼肌延展性降低，硬度、张力均增加，促使足不能后置或后置不充分导致患者不能站起或站起困难、姿势异常等[23]。研究表明[29]，站起时足越靠前放置其髋屈曲的角度越大，身体前探的距离也增加，需要肌力维持的时间则需要更长，研究提示踝背屈75°是最有效的站起生物力学角度。本研究在专项康复护理中加入下肢闭链训练，借助常见的助行器、护栏、矮凳等辅助装置进行蹲起运动训练，通过主动肌肉力量训练，来改善下肢的肌肉张力及步行功能。同时，在脑瘫儿童[30]、偏瘫成人下肢功能训练中[31-32]，都有相关报道，其中任云萍等[33]采用坐站能力强化训练，通过对比目鱼肌的主动和被动牵伸，从而达到改善其延展性，提高脑卒中患者的坐-站能力和下肢行走功能。

在本实验中，对于缓解小腿三头肌张力的康复训练，选择高效的、易操作的、不受训练环境限制的运动训练项目延伸为专项康复护理内容，以充分发挥专项康复护理的作用，完善专病专项康复护理，逐步过渡至家庭护理，从而减少其卧床时间、摔倒风险及个人家庭护理难度[4-5，34]。同时，增加了关节活动度、肌肉力量，改善肌肉硬度、延展性，促进患者的日常生活自理能力恢复，鼓励患者积极参与到训练中去，促进身心全面恢复，减少对医院的依赖程度及医疗费用给家庭带来沉重的经济负担[35]。