社区糖尿病护理门诊干预对提高患者授权管理能力的效果

武春梅，褚丽萍

（上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心，上海 201611）

2013年，我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病发病率为10.4%［1］。研究表明，糖尿病患者自我管理行为良好者仅占9.2%，且大部分患者过度依赖药物和饮食控制血糖水平，忽略了血糖监测和足部护理等其他自我管理措施的重要作用［2-3］。授权在健康促进中的定义为帮助患者发现和发展其内在潜力，从而对自己的生命负责的过程。患者自己决定需要解决的问题和学习内容，患者的行为改变是自身激发的［4-5］。美国糖尿病协会《糖尿病自我管理教育国家标准》（2007版）中指出，糖尿病自我管理教育已从传统的说教式转变为以授权为基础的模式［6］。本研究通过调查分析糖尿病护理门诊和社区常规随访糖尿病患者授权能力和自我管理行为能力的现状，探讨社区糖尿病护理门诊干预对提高患者授权管理能力的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利整群抽样法，选取2016年3月—2018年3月就诊于本社区卫生服务中心的2型糖尿病患者120例。纳入标准：参照2017版中国2型糖尿病防治指南中WHO（1999年）糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准，空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或葡萄糖耐量试验2 h或随机血糖≥ 11.1 mmol/L；胰岛素抗体GAOA阴性，确诊为 2型糖尿病6个月以上；年龄20～80岁；居住在本研究的社区范围内；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：妊娠期；甲状腺功能亢进未控制或甲状腺功能减退；患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗；急性疾病发作期；存在精神异常或精神疾病史；存在严重视听障碍。以接受糖尿病护理门诊教育的60例为观察组，以社区常规随访的60例为对照组。观察组中，男39例，女21例；年龄29～75岁，平均年龄（58.6±9.4）岁；学历：中学及以上29例，小学及以下31例；婚姻状况：已婚51例，未婚4例，丧偶5例；糖尿病病程：≤10年54例，11～20年3例，＞20年3例；治疗方式：口服糖尿病药物41例，注射胰岛素19例。对照组中，男36例，女24例；年龄30～77岁，平均年龄（57.3±9.7）岁；学历：中学及以上31例，小学及以下29例；婚姻状况：已婚52例，未婚1例，丧偶7例；糖尿病病程：≤10年 53例，11～20年 5例，＞20年 2例；治疗方式：口服糖尿病药物38例，注射胰岛素22例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）。对照组根据国家基本公共卫生服务规范 （第3版）中关于2型糖尿病患者健康管理服务规范的服务内容，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。观察组在对照组社区常规随访的基础上，增加糖尿病护理门诊教育。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病护理门诊教育

1.2.1.1 组建团队 本社区卫生服务中心组建了糖尿病护理门诊健康教育团队，包括组长糖尿病管理护士1名，副组长全科医师1名，成员社区护士4名，心理咨询师1名。

1.2.1.2 授权教育 糖尿病护理门诊健康教育团队中的2名护士每周二上午开设糖尿病护理门诊，对首次就诊的患者进行基于病情评估和授权理论量表的资料收集。根据得分情况采用2型糖尿病患者生活方式自我管理处方，从生活方式管理、营养治疗、运动治疗、血糖监测、知识学习5个方面，和患者讨论需要解决的问题和学习内容，制订1～2个月的短期处方目标。

1.2.1.3 自我管理小组教育 观察组分为三批各20例，成立糖尿病护理门诊患者自我管理小组，每批开展6次糖尿病患者主题活动，主题包括饮食、运动、血糖监测、药物、足部检查等。同时，鼓励患者参与护理门诊个体化教育、糖尿病大课堂讲座、社区志愿活动、社区健步行体验活动等，以改善对糖尿病的认识，促进小组成员间建立良好的互动关系。

1.2.2 调查方法 应用一般资料调查问卷、授权理论量表（Diabetes Empowerment Scale-DAWN Short Form，DES-DSF）、糖尿病自我管理行为量表（Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA）进行问卷调查。共发放问卷120份，回收有效问卷120份，有效回收率100%。

1.2.2.1 一般资料调查问卷 该问卷由研究者自行设计，包括患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、病程及治疗方式等。

1.2.2.2 授权理论量表 （Diabetes Empowerment Scale-DAWN Short Form，DES-DSF） 该量表由 DES量表简化形成，分为5个问题，每个问题分值为1～6分，1分表示“从未”，6分表示“总是”。该量表总分为5～30分；得分越高，说明其授权能力越强。该量表得分18～30分，设定2个月的目标；得分5～17分，设定1个月的目标。

1.2.2.3 糖尿病自我管理行为量表 （Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA） 该量表由 Toobert编制，孙胜男等翻译、修订，分为6个维度共11个条目，包括饮食、运动、血糖监测、足部护理、遵医嘱服药、吸烟；每个条目用0～7分表示，以过去7 d内从事自我管理活动的天数作为该条目的分数；除吸烟这一维度外，其他各维度分值越高，表示自我管理行为越好。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述。计数资料以频数、构成比描述。应用配对样本t检验和χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者授权理论量表得分 见表1。

2.2 两组患者糖尿病自我管理行为量表得分 见表2。

3 讨论

3.1 社区糖尿病护理门诊的现状与作用 作为上海郊区的松江区车墩镇，居民普遍存在文化程度较低、生活方式不健康，而慢性疾病的发生与生活方式息息相关。2016年3月，本社区卫生服务中心开设了松江区首家社区糖尿病护理门诊，经过2年的运营，社区居民的授权能力、自我管理能力均有明显改善。研究显示［7］，护理门诊的设立是高级护理实践的一种创新形式，护士不进行疾病的诊断和治疗，而是应用整体护理理念与患者共同合作，保持、促进患者的健康状况。社区糖尿病护理门诊的有效开展是社区优质护理的创新与延伸，是对社区常规护理随访服务方式的新突破。护理门诊建设可带动社区全科护士向专科护士转型，以“一专多能”护士队伍的培养，提高社区护理的整体水平，有利于在“1+1+1”家庭医师签约制中突显出社区护理的功能定位。

表1 两组患者授权理论量表得分 （分，）

表1 两组患者授权理论量表得分 （分，）

注：t=40.942，P＜0.001

组别 条目 总分 平均得分 得分排名观察组(n=60) 1.告诉别人如何帮助您更好地防治糖尿病 313 5.22±0.87 3 2.尝试不同的方式更有效地防治您的糖尿病 314 5.23±0.96 2 3.在需要时请求支持以帮助防治您的糖尿病 285 4.75±1.36 4 4.自行寻找防治糖尿病所需的信息 278 4.63±1.44 5 5.参加社区活动改善对糖尿病患者的护理 346 5.77±0.50 1对照组(n=60) 1.告诉别人如何帮助您更好地防治糖尿病 161 2.68±1.14 2 2.尝试不同的方式更有效地防治您的糖尿病 141 2.35±1.07 3 3.在需要时请求支持以帮助防治您的糖尿病 115 1.91±1.03 5 4.自行寻找防治糖尿病所需的信息 116 1.93±1.19 4 5.参加社区活动改善对糖尿病患者的护理 173 2.88±1.55 1

表2 两组患者糖尿病自我管理行为量表得分 （分，）

表2 两组患者糖尿病自我管理行为量表得分 （分，）

注：t=2.812，P=0.018

组别 条目 总分 平均得分 得分排名观察组(n=60) 1.按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？ 353 5.88±1.12 2 2.每日摄入水果、蔬菜达5种及以上的天数？ 298 4.97±1.64 7 3.摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？ 301 5.02±1.75 6 4.进行持续时间＞30 min的运动情况（包括散步） 344 5.73±1.35 3 5.进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等） 341 5.68±1.35 4 6.进行血糖监测的天数？ 107 1.78±1.75 10 7.完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？ 130 2.30±1.77 9 8.仔细检查自己脚部有无问题的天数？ 257 4.28±1.39 8 9.检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？ 303 5.10±1.97 5 10.按医师要求正确服用药物的天数？ 391 6.52±1.13 1 11.您是否吸过烟？ 63 1.05±2.52 11对照组(n=60) 1.按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？ 235 3.92±1.53 5 2.每日摄入水果、蔬菜达5种及以上的天数？ 196 3.61±1.86 6 3.摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？ 242 3.97±1.77 3 4.进行持续时间＞30 min的运动情况（包括散步） 289 4.82±1.57 2 5.进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等） 185 3.08±1.63 7 6.进行血糖监测的天数？ 59 0.98±1.42 9 7.完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？ 47 0.78±0.76 10 8.仔细检查自己脚部有无问题的天数？ 63 1.05±1.06 8 9.检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？ 238 3.97±1.56 4 10.按医师要求正确服用药物的天数？ 332 5.53±2.09 1 11.您是否吸过烟？ 206 3.43±3.35 11

3.2 社区糖尿病护理门诊可提升患者的授权能力 授权教育不仅为患者提供糖尿病基础知识和自我管理技巧，更注重社会和心理方面的持续支持,保障患者对疾病终身的自我管理，可提高糖尿病教育的效果［8］。授权原理侧重于教育过程中具体教育方法的应用，激发患者使其自主有效地管理自身行为，帮助患者学会控制行为并培养内在驱动力，与患者共同制订符合个体的正确策略［9］。本研究显示，观察组通过社区糖尿病护理门诊的个体化整合式教育，其授权能力较对照组有显著提高，差异有统计学意义。观察组因在授权能力上有明显改善，更愿意交流、分享疾病心得体会，让患者自主选择改变行为方式，更好地管理自身的糖尿病，表明在评估授权得分的前提下，开展针对性的自我行为管理方式，效果更为精准。

3.3 社区糖尿病护理门诊可提高患者的自我管理能力 糖尿病是一种目前尚无法治愈的终身慢性疾病，良好的自我管理能力成为延缓疾病进展、改善健康行为和提高生活质量的重要影响因素［10］。本研究显示，糖尿病患者通过社区糖尿病护理门诊的个体化整合式教育和自我管理小组等活动，在“仔细检查自己脚部有无问题”“进行中等强度活动的情况 （包括快走、游泳、骑车等）”“按医师要求正确服用药物”等方面具有显著改善。而“进行血糖监测的天数”“进行持续时间＞30 min的运动情况（包括散步）”“摄入油腻食物或全脂奶制品的天数”等方面差异不明显；血糖监测方面可能由于社区居民文化程度及经济能力较低、认为自测血糖较麻烦等因素；摄入油腻食物或全脂奶制品方面可能由于风俗习惯、饮食习惯上存在差异；30 min持续运动方面可能由于社区居民了解了每日步行6000步的健步宣传内容。本研究结果明确了社区糖尿病护理门诊健康教育团队今后的针对性健康教育内容，有助于进一步制订社区糖尿病健康管理的明确目标和计划。

4 小结

糖尿病是一种终身的慢性疾病，疾病的全程、良好管理需要探索更为精准的管理方式［11］。本研究显示，社区糖尿病护理门诊可提高患者授权能力和自我管理水平。应用授权理论量表评分进行针对性的糖尿病健康教育是社区糖尿病护理门诊精准教育的方向。