老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理方案的构建

2019-11-28顾海燕齐小文张翠红许方蕾

上海护理 2019年11期

单娟，张静，顾海燕，彭蕾，齐小文，张翠红，许方蕾

（1.同济大学附属同济医院，上海 200065；2.上海市第八人民医院，上海 200235）

腰椎间盘突出症是目前脊柱外科最常见的疾病，患者多借助手术治疗来缓解症状［1］。60岁及以上老年患者因自身脊柱退行性病变，造成脊柱区域生物力学关系遭受破坏而导致腰椎间盘突出症发病风险更高［2］。患者可由于手术、麻醉、长期卧床、抬臀活动受限、排尿方式改变等因素，出现不同程度尿失禁［3］。尿失禁不仅是躯体疾病，同时严重影响患者的身心健康和生活质量，且目前存在诊断、治疗滞后现象［4］。症状管理理论由症状体验、症状管理策略和管理效果组成。症状体验包括症状感知、症状评价和症状反应。症状管理策略是指通过生物医学、专业管理及自我照护策略来阻挡或延缓消极健康状态的出现。管理效果可以通过功能状态、情绪状态、自我照护、医疗花费、生活质量、发病率和并发症、病死率等方面来衡量［5］。本研究以症状管理理论为指导，构建一套科学、合理的老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立课题管理小组课题管理小组由10名护理人员组成，包括主任护师1名，副主任护师1名，主管护师3名，护师5名；其中，泌尿科护士2名，骨科护士3名，ICU护士1名，急诊科护士1名，老年科护士1名，护理部干事2名。

1.2 构建初步护理方案护理方案的初步构建包括2个步骤。①2017年6月—2018年5月，对收治于同济大学附属同济医院和上海市第八人民医院的腰椎间盘突出行手术治疗患者336例进行病例回顾。回顾发现，腰椎间盘突出行手术治疗的患者中老年人占51.5%，术前有尿失禁症状占23.2%，术后有尿失禁症状占29.2%，但病例中对于此类患者排尿功能的康复锻炼记录较少。腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁症状的相关因素包括：疼痛、年龄、籍贯、分娩、合并症、体重指数、麻醉、手术、腰突节段、镇痛泵、留置导尿、吸烟等，提示在构建护理方案时应重点关注相关因素，以快速康复理论为指导，加强对排尿功能的康复训练。②应用文献研究法，对文献进行检索、筛选、审阅，掌握老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁症状的护理现状。以 JBI（Joanna Briggs Integration，JBI）2008 年版的文献质量评价标准对纳入的文献质量进行评价。最终纳入33篇文献，其中A级文献3篇，B级文献30篇。结合上述步骤，初步拟定老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理方案（草案）［6-18］，以术前、术后早期、术后中长期时间轴为主线，共包括5个维度，其中，术前22个条目，术后早期27个条目，术后中长期26个条目，并发症预控4个条目，随访3个条目，共83个条目。老年腰椎间盘突出患者尿失禁症状术前护理方案（草案），见表 1。

表1 老年腰椎间盘突出患者尿失禁症状术前护理方案(草案)

1.3 专家会议确定方案根据本研究涉及的知识领域，同时遵循学术专家与管理专家、代表性与权威性相结合的原则，从同济大学附属同济医院骨科、泌尿科、康复科、护理部选取临床教授、护理专家、康复医师共10名专家作为咨询对象。专家平均年龄（48.7±4.8）岁，平均工作年限（24.2±5.7）年；职称：主任医师4名，副主任医师1名，主任护师1名，副主任护师2名，主管护师2名。会议资料包括致专家信、专家基本情况调查表及初步拟定的老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理方案（草案）。会议由两部分组成，初步拟定的老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理方案（草案）结构是否合适；初步拟定的老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理方案（草案）内的具体项目是否正确、是否需要补充或删减。课题负责人组织专家对护理方案逐项进行讨论，如遇疑惑，及时与专家进行确认，保证专家意见的准确性。会议后半程由课题组成员统计专家的意见结果，整理讨论记录，融合专家建议，并公布修改后的方案，专家再次讨论，对方案内的条目举手表决通过，最终确定老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理方案。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计分析。专家的一般情况，如性别、年龄、文化程度、专业技术职称、工作范畴、从事专业年限等使用描述性分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。应用 t检验和χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。应用专家权威系数（Cr）来表示专家的权威程度。

2 结果

2.1 专家权威程度应用专家权威系数（Cr）表示专家的权威程度，包括专家判断依据（Ca）和专家熟悉程度（Cs）两部分内容。专家权威系数（Cr）计算公式：Cr＝（Ca＋Cs）/2。专家权威系数≥0.7被认为是最低可接受信度，专家权威系数＞0.8表示专家权威程度较高［19］。本次专家会议经计算得出Ca值0.97，Cs值0.89，最终可得Cr值0.93，结果表明，专家在本研究领域的权威程度较高。专家基本情况，见表2。专家判断依据自评结果，见表3。专家熟悉程度自评结果，见表4。

2.2 专家对老年腰椎间盘突出症患者尿失禁症状护理方案的建议

2.2.1 方案结构经专家会议讨论，10名专家均认为以术前、术后早期、术后中长期、并发症预控及随访5个方面作为方案结构是可行的。专家认为以入院时间轴为导向，每个阶段实施有针对性的护理措施，促进患者排尿功能的恢复，在此基础上将尿失禁常见并发症的预控和出院随访加入方案，体现延续护理，同时可以更实用地指导患者出院后如何进行尿失禁并发症预防、识别及护理。

表2 专家基本情况（N=10）

表3 专家判断依据自评结果（N=10）

表4 专家熟悉程度自评结果（N=10）

2.2.2 方案内容根据专家意见，共修改条目9条，增加条目3条，删除条目3条。具体意见采纳如下：（1）症状感知增加“跛行”,跛行是腰椎间盘突出症患者神经压迫的重要症状。（2）行为反应中增加“对厕所及失禁产品的需求”，因为尿失禁患者对厕所及失禁产品的需求较为迫切。（3）症状评价增加“1小时尿垫试验”。专家认为国际尿失禁简表评价尿失禁症状是主观指标，应结合客观指标进行评价，1小时尿垫试验简单、可行、经济成本低。（4）删除生物医学部分的药物治疗，因在专业管理策略健康教育中包括药物宣教，内容重复。（5）删除手术治疗的举例，以免造成误解。（6）删除生理反应中失禁性皮炎，因失禁性皮炎一般是中长期的并发症，该并发症在术后表现会更加突出。（7）将健康教育中尿失禁相关因素修改为危险因素控制。（8）排尿管理中解尿修改为床上排尿。（9）排尿管理中建立排尿功能康复训练手册修改为患者记录排尿功能康复训练手册，护士建立患者排尿功能康复档案。老年腰椎间盘突出症患者尿失禁症状术前护理方案，见表5。

3 讨论

3.1 构建老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理方案的可靠性分析本研究通过文献研究掌握了老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理的实际情况和临床需求。最终纳入护理方案构建的证据质量均较高。本研究参考了欧洲泌尿外科学会制订的尿失禁评估及非手术治疗指南（2018）［18］及中华医学会妇产科学分会制订的女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）［6］中的内容，保证了最终构建方案的科学性与合理性。同时，运用专家会议法对初步方案进行补充、修订，有效确保方案的可靠性和实用性。专家会议修订后最终确定老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理方案包括5个维度，其中，术前23个条目，术后早期28个条目，术后中长期28个条目，并发症预控4个条目，随访3个条目，共86个条目。

表5 老年腰椎间盘突出症患者尿失禁症状术前护理方案

3.2 老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理方案体现系统性该方案以症状管理理论为指导，具有系统性与实用性。症状管理模型最初是由美国加利福尼亚大学护理学院症状管理教研组成员在1994年共同创建，并于2001年和2008年进行了2次更新，2008年正式更名为症状管理理论。症状管理理论是一个中域理论和过程导向理论，描述了症状管理是一个多维的过程。该理论具有清晰性、一致性、精确性、逻辑性、真实性和应用性等优点［5］。本研究方案通过症状体验、症状管理策略及管理效果环节来进行有效管理。每个维度，术前、术后早期、术后中长期管理各自均有侧重点和针对性。

3.3 老年腰椎间盘突出症患者围手术期尿失禁护理方案体现全程性尿失禁症状是一种慢性症状，需要进行长期的的管理与干预，由于患者住院时间短，在出院后仍出现不同程度的健康问题，且医、护、患往往注重术后近期疗效，术后中远期康复指导普遍缺乏，导致尿失禁的复发率高、远期康复效果不佳［20-21］。本研究中，护理方案对患者排尿功能的管理贯穿术前、术后早期、术后中长期，同时将尿失禁常见并发症的预控及出院随访的落实也纳入方案，体现了延续照护的理念，加强了患者居家阶段对尿失禁的自我照护能力，以便更好地改善尿失禁症状的远期康复效果。