个体化出院指导对2型糖尿病患者用药依从性的影响

蒋培琴，张 红，穆福婷

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院，上海 201800）

糖尿病为内分泌科常见慢性终身性疾病，随着近年来生活水平的日益提高，糖尿病患者的发病率也日益增长。目前，我国针对糖尿病治疗的基础是生活方式的干预，若血糖控制未达标时则需进入药物治疗［1］。然而治疗糖尿病药物的种类繁多，不同种类的药物服用时间及方法上也各有不同，患者对于药学知识缺乏，以及对降糖药物产生误解而导致用药依从性差，并由于疾病等因素导致心理状态发生变化，均将严重影响其治疗效果［2-3］。 而治疗难点在于，其治疗效果除临床医师给予正确诊断与治疗方案外，患者是否具有良好的用药依从性，按医嘱正确、及时、按量使用降糖药物，是控制糖尿病并发症的一个重要因素。本研究旨在探讨个体化出院指导对2型糖尿病患者用药依从性的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1—12月收治于本院并出院的2型糖尿病患者300例。纳入标准：符合2015年美国糖尿病协会糖尿病医学诊疗标准，年龄＞25岁；意识清晰,具有自理能力，有基础的阅读理解能力；出院前血糖已控制稳定，空腹血糖≤7.2 mmol/L，糖尿病伴并发症均已得到控制。排除标准：生活无法自理；认知及判断能力障碍；有严重的糖尿病伴并发症并未得到控制。随机分为观察组（n=150）和对照组（n=150）。观察组中，男 75例，女 75例；年龄：29～45岁 36 例，46～55 岁39例，56～65岁 44例，66～80岁 31例；病程：0～6年24例，7～12年 42例，13～18年 45例，19～24年 39例；婚姻状况：已婚77例，未婚73例；职业情况：在职48例，退休53例，待业49例；医保情况：医保82例，非医保68例；出院前糖化血红蛋白8.244%。对照组中，男 78例，女 72例；年龄：29～45岁 33例，46～55岁35例，56～65岁 40例，66～80岁 42例； 病程：0～6年30例，7～12年 48例，13～18年 30例，19～24年 42例；婚姻状况：已婚76例，未婚74例；职业情况：在职60例，退休49例，待业41例；医保情况：医保77例，非医保73例；出院前糖化血红蛋白8.630%。两组患者性别、年龄、病程、婚姻状况、职业情况、医保情况、出院前糖化血红蛋白等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组常规出院指导 出院前由责任护士按院部操作流程进行药物发放，并进行常规出院指导，给予出院小结。

1.2.2 观察组个体化出院指导 在实施前，经专科学习培训后由资质认定的床位医师、临床药师及责任护士统一进行，在患者出院前，共同制订个体化的《出院用药指导宣教单》，由责任护士进行出院药物的发放，同时根据个体化用药宣教单向患者及其家属进行用药知识指导，内容主要根据：患者用药方案，写明每种药物使用目的、名称、剂量、具体服药时间和方法、作用，告知切勿擅自调整药物种类、用量。告知可能产生的不良反应及药物禁忌等信息，及其不良反应时的应对措施，进行个体化设计。每周通过电话、短信等方式接受随访跟踪与咨询，告知患者定期来院复查血糖及每3个月糖化血红蛋白水平，了解治疗效果。

1.2.3 评价标准 出院3个月后，对两组患者进行来院随访了解用药情况，询问近期血糖波动变化及糖化血红蛋白指标，进行用药依从性问卷调查。

1.2.3.1 血糖控制评价 根据美国糖尿病学会2016指南糖尿病血糖控制诊疗标准［4］，对于成年糖尿病患者未处于妊娠期，糖化血红蛋白（HbA1C）＜7%较合理；对于有较多并发症、糖尿病患病时间较长、使用多种有效的降压药物仍难以控制血糖的患者，可适当放宽为糖化血红蛋白（HbA1C）＜8%。

1.2.3.2 用药依从性问卷 应用中文版Morisky用药依从性问卷 （Morisky Medication Adherence Scale，MMAS）［5］。内容包括8个问题：是否曾经有时忘记服用药物？在之前的2周内，是否有1天或几天忘记服用药物？使用药物期间，当觉得病症加重或发生其他症状时，是否在未询问医师的情况下，自行减少药量或停止服用药物？外出旅游或离家时间过长时，是否有时会忘记随身携带药物？昨天是否已经服用了药物？当自己的血糖及病情已经得到稳定控制，是否停止过服用药物？是否对于要坚持长期使用药物感到困难？需要记住定时、定量准确服用药物是否很困难？第1～7题的备选答案为“是”“否”，答“是”记 0 分，“否”记 1 分；其中第 5题，答“是”记1分，“否”记0分；第8题备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，分别记 1.00 分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分。该问卷满分为8分,得分＜6分为依从性差，得分6～8分为依从性一般，得分8分为依从性良好。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以频数、构成比描述。应用χ2检验和秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖控制情况差异分析 见表1。

表1 两组患者血糖控制情况差异分析

2.2 两组患者血糖控制情况 见表2。

2.3 两组患者用药依从性Morisky评分差异分析 见表3。

2.4 两组患者用药依从性Morisky评分情况 见表4。

表2 两组患者血糖控制情况

表3 两组患者用药依从性Morisky评分差异分析

表4 两组患者用药依从性Morisky评分情况 （分）

3 讨论

3.1 个体化用药指导有助于提升糖尿病患者用药依从性 本研究通过建立个体化出院指导，通过电话、短信服务平台进行跟踪，收集糖化血红蛋白指标及Morisky用药依从性问卷分析研究了300例出院2型糖尿病患者。运用个体化出院指导后，患者3个月后血糖控制的结果更好，且提高患者用药依从性的效果优势显著。对糖尿病患者进行个体化药物指导后，患者用药依从性提高了，患者用药安全性提高了，对药物的认识也加强了，与相关研究结论基本一致［6-8］。在Morisky用药依从性问卷部分中，患者因忘记服药、漏服和重复服药，通过个体化用药指导后，加强跟踪随访，说明可很大程度改善这一因素导致用药依从性降低的情况。糖尿病是一种以高血糖为特征的内分泌代谢性疾病，同时也会引发体内多系统的并发症，而2型糖尿病是其中分型的一种，以胰岛素相对缺乏为主要表现。治疗糖尿病方案复杂，用药方式复杂，多数需终身服药［9］。大部分2型糖尿病患者需要通过终生的长期规律服药来维持控制疾病，防治相关并发症的发生，指导患者严格遵医嘱按时定量服用药物，提高患者用药依从性是保证药物治疗有效的前提［10］。尽管药物依从性对于提高治疗效果、改善患者生活质量有至关重要的影响，但是我国2型糖尿病患者的用药依从性不甚理想，影响患者用药依从性的因素较多，以患者老龄化、疾病药物知识缺乏以及药物种类多样为主要因素［11-12］。

3.2 个体化用药指导有助于糖尿病患者控制血糖 2型糖尿病住院患者以中老年人群居多［13］。年龄越大，身体各机能也就开始走下坡路，记忆、认知、理解能力也有不同程度减退，加之目前临床糖尿病药物品种众多，由于特殊的药理机制，对于服药时间以及方式也各有不同，更容易发生多服、漏服药物的现象，导致血糖控制不佳及药物性低血糖等危险情况的发生［13］。本研究通过床位医师及临床药师、责任护士三方共同根据患者的用药方案制订个体化出院药物指导，有临床药师的干预使药物使用变得更加合理、安全，并把糖尿病日常宣教与相关药物宣教相结合，将患者居家后需服用的药物梳理成表格形式，并由责任护士进行宣教讲解［14］。个体化出院指导方式，将服务延伸到住院患者身边，为患者提供个体化的优质服务，通过电话、短信技术平台定期进行随访，疑问咨询与解答，有助于医护患沟通，使患者对所用药品有全面细致的了解，且根据患者需要提供相关控制血糖的知识，促进医护患和谐，从而显著改善患者的用药依从性，预防与延缓糖尿病并发症的发生，帮助患者培养疾病自我管理的能力［15］。