骨搬移技术治疗股骨大段感染性骨缺损的回顾性分析

王长林，魏星，孙有荣，武英利，贺晓强

(1.河津市人民医院创伤骨科，山西 河津 043300；2.西安交通大学附属红会医院创伤骨科，陕西 西安 710054)

临床上大段骨缺损的治疗方案主要包括骨搬移技术[1-2]、骨诱导膜技术[3]及游离腓骨移植[4]等，三种治疗方案各有优缺点。应用骨搬移技术治疗大段骨缺损效果肯定[5-6]，但治疗周期长，且可能出现神经血管损伤、针道感染、软组织挛缩、关节挛缩、骨不连及外固定失效等多种并发症[7]。我们目前主要采用一期病灶清理后同期进行骨搬移来治疗大段骨缺损。本文总结自2014年10月至2018年6月于本院及外院进修期间应用骨搬移技术治疗股骨骨折术后感染性骨缺损病例，评估其可行性及临床效果，为以后的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2014年10月至2018年6月我们共收集了18例患者的资料，其中男14例，女4例；年龄17～61岁，平均(42.0±13.3)岁。致伤原因：交通伤16例，高处坠落伤2例。根据OTA分型[8]，股骨远端骨折10例(55.55%)，股骨干骨折8例(44.45%)。闭合性骨折6例(33.33%)，开放性骨折12例(66.66%)，开放骨折中GustiloⅡ型[9]4例，Gustilo Ⅲa型8例。

所有患者在此次手术前已进行过1～4次不等的手术治疗，平均(2.4±1.4)次/人。术后感染中位时间为8～34 d，平均(18.0±11.0)d，感染发生在末次术后1个月以内的14例(77.78%)。术前完善常规检查。有窦道、渗出者入院后行细菌培养，根据培养结果选用敏感抗生素。18例患者中14例术前取分泌物进行细菌培养，其中金黄色葡萄球菌3例，大肠埃希菌4例，阴沟肠杆菌3例，铜绿假单胞杆菌4例。

1.2 手术方法 根据原骨折及感染部位制定治疗方案，选用适合的单臂轨道式外固定架。固定针选用羟基磷灰石涂层螺钉。外固定架固定患者，术前拆除外固定架，待针道愈合后进行手术。常规消毒、铺巾，拆除内固定装置，行病灶清理，切除感染软组织及游离骨片，对骨缺损断端进行修整，至断端渗血。患处切除组织进行细菌培养，指导抗生素应用。大量盐水冲洗，测量骨缺损范围。病灶清除后，股骨缺损范围为7～21 cm，平均为(12.5±3.4)cm。骨缺损处根据术中情况置管灌注冲洗或单纯引流，关闭伤口，不能关闭伤口时行开放换药处理。再次消毒、铺巾，安装合适外固定架，并保持股骨力线正常，股骨近端行干骺端截骨。

1.3 术后处理 根据细菌培养结果，选用敏感抗生素2周，术后2～3 d拔除引流管；置管灌注冲洗者，持续灌注3周后拔除灌注冲洗管；开放换药者保持引流通畅，填塞辅料渗透后及时更换。术后7 d按1 mm/d的速度分4次行骨搬移。保持针道及其周围皮肤清洁，局部采用生理盐水清洁钉道，碘伏消毒，避免应用酒精消毒。两断端接触后，直接用外固定架进行两断端加压。由于骨搬移时间长，断端硬化不能直接愈合时可行断端新鲜化后直接加压固定，必要时加压端植骨促进骨愈合。鼓励患者拄拐逐渐负重。

1.4 观察及评价指标 记录骨缺损长度、骨搬移时间、延长区固化时间、外固定架固定时间。观察并发症发生：神经血管损伤、针道感染、软组织挛缩、关节挛缩或半脱位、骨延迟愈合、骨不连、外固定失效、反射性交感神经性营养不良。采用延长指数评估骨搬移情况，延长指数=骨搬移所用的时间(d)÷骨搬移长度(cm)。采用治疗指数评估新生骨骨化情况，治疗指数被定义为骨搬移停止后，治疗指数=在前后位及侧位片上至少三皮质新生骨段从出现到硬化的时间(d)÷骨搬移长度(cm)。采用外固定指数评估骨愈合情况，外固定指数=安装至完全拆除外固定架所用的时间(d)÷骨搬移长度(cm)。骨性结果采用Paley评分评估[10]，结果分为优、良、一般、较差4级。优：骨折愈合，无复发感染，局部畸形<7°，肢体不等长<2.5 cm；良：骨折愈合，满足上述后3项的任意2项；一般：骨折愈合，满足上述后3项的任意l项；差：骨折未愈合或再骨折，或以上后3项均不满足。SF-36生活质量评估[10]，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面，在进行骨搬移手术治疗前及完全拆除外固定架后两个时间点全面进行生活质量评估，结果分为躯体综合功能评分(总分100)、心理综合评分(总分100)及两部分之和(总分200)。

2 结 果

2.1 治疗结果 患者均获随访，随访时间12.0～36.5个月，平均(25.51±1.95)个月。所有创面和骨缺损均愈合，无截肢患者，愈合时间(15.22±4.37)个月。术后骨搬移时间2.40～7.83个月，平均(4.06±0.87)个月。延长区固化时间4.27～20.67个月，平均为(10.91±3.26)个月。外固定架固定时间16.33～34.5个月，平均为(24.41±3.26)个月。延长指数为(11.7±2.6)d/cm，治疗指数为(36.7±7.6)d/cm，外固定指数为(58.6±29.7)为d/cm。

骨性Paley评分结果为优12例，良1例，一般4例，较差1例。SF-36生活质量评估结果，骨搬移手术治疗前躯体综合功能评分(22.12±4.21)分，心理综合评分(45.33±6.26)分；完全拆除外固定架后躯体综合功能评分(45.36±3.67)分，心理综合评分(76.24±5.44)分。完全拆除外固定架后生活质量评分结果明显高于骨搬移手术治疗前(见表1)。

2.2 并发症 18例患者中16例出现不同程度的针道感染，通过针道消毒护理和口服抗生素得到有效控制。6例患者出现骨搬移对接端的延迟愈合，出现骨折对接处疼痛症状，经自体髂骨植骨治疗后骨愈合。2例患者发生膝关节强直，经膝关节松解治疗后膝关节功能得到改善。未见神经血管损伤、化脓性关节炎、深静脉血栓等并发症。

表1 骨搬移手术前及完全拆除外固定架后SF-36生活质量评分结果比较分)

2.3 典型病例 22岁男性患者，车祸伤致右股骨远端开放性骨折(AO 33A3型骨折，Gustilo Ⅱ型)，当地医院予以清创外固定架、负压吸引治疗。术后18个月来我院进一步诊治，拆除外固定架，行骨搬移手术前X线片可见骨折断端部分骨缺损，周围骨密度增高，炎性骨痂形成。骨搬移术后半个月复查股骨力线良好，股骨近端截骨端移位约1 cm，远端缺损约14 cm。骨搬移术后3个月复查股骨近端截骨端移位约10 cm，远端缺损约5 cm。骨搬移术后8个月复查股骨力线良好，截骨端新生骨形成，原骨缺损间隙消失，断端连续。骨搬移术后18个月拆除外固定架后股骨骨缺损端骨愈合良好，新生骨骨皮质连续，下肢力线正常，钉道瘢痕愈合，患者可正常行走。手术前后影像学资料见图1～7。

3 讨 论

3.1 股骨感染性骨缺损治疗现状 骨折内固定术后感染发生率约为5%，其中闭合性骨折术后感染发生率为1%～2%，而开放性骨折发生率则超过30%[11]。对于明确的骨感染，目前广泛接受的方案为一期彻底清除病灶，拆除内固定并更换为外固定，待感染控制后二期治疗骨缺损[12-13]。股骨骨折由于大腿软组织丰富，血供充足，出现感染概率较低，但一旦感染蔓延最终导致大段骨缺损，治疗相当棘手。我们目前主要采用一期病灶清理后同期进行骨搬移来治疗大段骨缺损。其原理是对骨感染病段采取彻底清创后，局部会形成一个血运非常丰富、有良好覆盖的局部环境，有利于控制局部感染[14]。同期手术能够缩短治疗周期，提高患者生存质量。当然，对局部感染较重，预期需要再次扩创者，截骨搬移通常在二期进行。我们通过4年时间治疗了18例股骨大段骨缺损的病例发现，感染多见于开放骨折患者(59.09%)，且感染的部位多见于股骨远端骨折(54.55%)。手术中过程中我们对感染病灶清除后股骨缺损范围平均为12.5 cm的患者，采用Ilizarov技术、单臂轨道式外架、或半环/克氏针行骨搬移，患者平均随访时间达2年，所有创面和骨缺损最终均愈合。

图1 受伤时X线片示股骨远端骨折 图2 当地医院治疗后X线片示骨折对位对线尚可

图3 骨搬移手术前X线片示骨折断端部分骨缺损 图4 骨搬移术后半个月X线片示股骨近端截骨端移位约1 cm，远端缺损约14 cm

图5 骨搬移术后3个月X线片示股骨近端截骨端移位约10 cm，远端缺损约5 cm 图6 骨搬移术后8个月X线片示股骨力线良好，截骨端新生骨形成，原骨缺损间隙消失，断端连续 图7 骨搬移术后18个月X线片可见股骨骨缺损端骨愈合良好，新生骨骨皮质连续，下肢力线正常

3.2 骨搬移手术外固定选择及注意事项 对于股骨干骨缺损患者，多选择单臂轨道式外架，保持外固定螺钉垂直于骨干，近端螺钉固定于小粗隆附近，远端螺钉靠近股骨髁部，需要对股骨髁部螺钉松解，尽量保证膝关节活动不受限制。缺损小于4 cm可一期短缩，同期骨延长，缺损大于4 cm选择骨搬移，缺损端接触后加压固定。

对于股骨远端骨缺损患者，由于股骨远端骨感染靠近股骨髁，固定需要根据感染范围决定固定方式。如感染未涉及关节，仅为股骨远端感染，病灶清理后残留股骨髁能够固定2枚螺钉时，选择单臂轨道式外架，远端连接“T”型接头，2枚螺钉固定。发现固定不可靠，加关节器后胫骨近端加用螺钉固定，尽量保留膝关节屈伸功能。如感染涉及股骨髁部时，病灶清理后残留股骨髁不能够可靠固定，选择单臂轨道式外架，远端连接组合外固定固定胫骨，保持患肢力线正常，膝关节屈伸功能待感染控制骨缺损治愈后再行处理。如感染广泛涉及膝关节时，股骨近端、胫骨近端固定，保持下肢力线正常，行关节软骨、周围滑膜、筋膜广泛清理，胫骨向近端搬移，股骨向远端搬移，接触后股骨及胫骨加压融合。

3.3 骨搬移技术成骨机制 骨搬移技术是由Ilizarov医师创造的治疗骨缺损的独特方法，即应用外固定装置支撑正常骨的位置，并将骨干的上段或者下段截断，在外固定器作用下移动截断的骨块，以骨生长的速度移动，将骨块逐步地接近至正常骨质。Ilizarov骨搬运技术的理论基础是“张力-应力”法则，即在治疗过程中由外固定架产生的牵拉应力与压缩应力同时发挥作用。通过持续而稳定的对活体组织进行缓慢牵拉，可以刺激组织细胞的再生，通过组织细胞的分裂增生，促进骨组织与软组织的再生，达到骨搬运的目的[13，15-17]。有研究结果表明，1 mm/d的延长速度效果最佳，0.5 mm/d可导致早期骨愈合，而2 mm/d的速度只在骨断端产生纤维结缔组织[18]。本研究中，我们均以1 mm/d的延长速度进行骨搬移。国外Agrawal等[19]研究认为，骨搬移延长指数为13.06 d/cm，外固定指数为36.536 d/cm。El-Tantawy等[20]研究报道，外固定指数为37.24 d/cm。Yin等[21]研究报道，外固定指数为44.4 d/cm。本组18例患者的外固定指数相对于上述三项研究较高，原因可能与我们治疗患者局部感染较重、来我院治疗时间晚、缺损范围大有关。我们纳入病例的股骨缺损范围平均为12.5cm，而Agrawal[19]、El-Tantawy[20]及Yin等[21]报道的股骨缺损范围5.83 cm、6.15 cm及3.68 cm明显短于本研究患者缺损范围。

3.4 大段股骨感染性骨缺损治疗结束后功能评价及并发症相关问题 骨搬移治疗骨缺损肢体功能评价Paley系统简单、有效、易掌握[22]，但各种状态均缺乏客观数据，无关节的活动度评价。而因感染造成的大段骨缺损的治疗周期长，关节后遗症多会发生，该评价系统不能完全提示其治疗效果。同时，我们采取了SF-36生活质量调查量表来评价搬移手术治疗前及完全拆除外固定架后的生活质量，能够比较准确的反映患者治疗效果。虽然患者遗留了各种不同的后遗症，但躯体综合功能评分及心理综合评分在本次治疗前后有明显的区别。当然由于股骨远端感染造成的膝关节功能减退，需要我们通过进一步的治疗来改善。钉道感染是骨搬运外固定架治疗中最常见的并发症[23]，本组18例患者中16例发生不同程度的钉道感染，通过口服抗生素、加强局部针道护理可以预防并促进恢复。

本研究中对于感染造成的大段股骨骨缺损患者，采用一期病灶清理后同期进行骨搬移取得较好的临床疗效。骨搬移技术是治疗股骨大段感染性骨缺损的有效方法，具有操作简单、疗效肯定等优点，尤其可以明显改善患者的生活质量。