钢丝垂直间断缝合结合钛缆环扎固定治疗髌骨下极骨折

张钦，田玉景，丁涛，冯德宏

(南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏 无锡 214023)

髌骨下极骨折多为粉碎性骨折，不容易固定，常规的张力带钢丝、记忆合金聚髌器等固定方法往往难以实现牢靠的固定，且髌骨下极为髌腱起点，应力相对集中，如固定不牢靠容易影响术后功能锻炼，甚至造成手术失败。钢丝垂直间断缝合结合钛缆环扎固定能够实现髌骨下极的牢靠固定，已经逐步应用于临床[1]。笔者自2015年7月至2017年2月采用此方法治疗13例髌骨下极骨折，疗效优良，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共13例患者，男5例，女8例；年龄38～73岁，平均52岁；左侧7例，右侧6例。行走滑倒致伤8例，骑电动车摔倒致伤3例，车祸致伤2例。均为闭合骨折，X线片或CT检查确诊为髌骨下极骨折。累积到髌股关节面的髌骨横行骨折。髌骨粉碎性骨折及髌骨纵行骨折采用其他术式治疗，不包含在本研究内。患者均伤后2～7 d内进行手术，平均4.2 d。

1.2 手术方法 行蛛网膜下腔阻滞麻醉或全麻，患者仰卧于手术台上，患膝常规消毒、铺单，驱血后充气止血带止血。取髌前正中纵行切口，长约8 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，暴露骨折断端，清理膝关节腔内积血并用生理盐水冲洗，以1.2 mm克氏针在髌骨近端骨折块骨折线处距关节面约2 mm处斜向前上方钻均匀分布的3个骨性通道，出口距骨折线以2～3 cm为佳，沿通道穿入直径1 mm的胸骨钢丝，并从髌腱紧贴髌骨下极骨折块处自后向前穿出钢丝，膝关节伸直复位骨折，同时收紧3根钢丝，完成钢丝垂直间断缝合。而后以钛缆环扎髌骨，与前述3根钢丝形成交叉垂直网状结构，增加内固定的稳定性。以5号爱惜邦缝线修复内侧、外侧撕裂的髌旁支持带。完成固定后被动屈伸膝活动，评估固定的稳定性及膝关节的活动度。

1.3 术后处理 术后1 d指导患者行股四头肌主动收缩练习，术后2 d开始膝关节被动、主动屈伸活动，逐渐加大活动范围，5～7 d内实现膝关节主动屈曲≥90°，7～10 d指导患者直腿下地行走，骨折愈合前不能进行跑、跳、患肢上台阶等活动。于术后1 d、4周、8周、3个月、6个月、12个月随访时复查X线片，观察骨折愈合情况，评估膝关节的功能恢复情况。评估膝关节屈伸活动范围、Bostman评分及并发症的发生情况等。

2 结 果

所有患者术中完成固定后屈曲膝关节，直视下见膝关节屈曲达120°～130°，骨折无移位，固定牢靠；术后5～7 d内均实现主动屈曲>90°，7～10 d内均实现直腿下地负重行走。

本组患者术后均获得12～25个月随访，平均18个月。骨折愈合时间8～14周，平均10周。患者屈伸活动范围及膝关节Bostman评分变化情况见表1。随访期间伤口均甲级愈合，无一例患者发生伤口感染、伤口延迟愈合、内固定物皮肤激惹等，无一例发生复位丢失或内固定物断裂、骨折延迟愈合、骨折不愈合等。

表1 患者膝关节屈伸活动范围及Bostman评分变化情况

典型病例为一43岁女性患者，左髌骨下极骨折，左髌骨下极骨折，行钢丝间断缝合结合钛缆环扎固定，取得良好的治疗效果(见图1～4)。

3 讨 论

髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，在直接外力作用下或股四头肌突然剧烈收缩时，容易发生髌骨骨折。髌骨骨折发生率约为1%，其中髌骨下极骨折占9.3%～22.4%[2]。髌骨下极占髌骨全长约1/4，它不参与髌股关节的构成，其主要功能是将股四头肌的收缩力传导至胫骨结节，完成伸膝动作。髌骨下极骨折是特殊类型骨折，属于关节外骨折(AO分型为34-A1型骨折)，多为粉碎性骨折粉碎的骨折块附着于髌腱上，所以在手术中，恢复伸膝装置的完整性比骨折的解剖复位更重要[3]。

髌骨骨折常用手术方式有环扎、张力带钢丝、螺钉固定、改良的张力带钢丝、记忆合金髌骨爪、空心螺钉复合张力带钢丝等多种术式[4-5]。由于髌骨下极骨折多为粉碎性骨折，一般没有较大的骨折块可供直接钻孔拧螺钉，反而易在钻孔、抓持的过程造成骨折块劈裂、切割，使得原本碎裂的下极变得更为粉碎，从而不能达到良好的复位、坚强的固定。单纯使用钢丝或钛缆环扎治疗髌骨下极骨折，能够使下极骨折碎块获得向髌骨中心的内聚力，却无法控制下极骨折碎块在屈伸膝关节过程中受到的向前应力，导致骨折移位，固定不牢靠。使用记忆合金髌骨爪固定时，仅仅依靠2枚金属爪抓持难以牢靠地固定下极粉碎的骨折碎块，骨折碎块容易自髌骨爪下方爪间切出，在术后功能锻炼时容易发生骨折移位或髌骨爪脱落。由于内固定不牢靠，有时不得不在术后辅以石膏固定，而膝关节的长时间制动，是髌骨骨折术后膝关节僵硬、功能障碍的主要原因。将髌骨下极切除，把髌腱直接固定在髌骨主体的骨洞上，实现韧带和骨的愈合，能够最终恢复伸膝装置的完整性，但需辅以长时间的外固定，也不利于膝关节功能的康复[4-6]。

图1 术前X线片示左髌骨下极骨折

图2 术后1 d X线片示骨折复位良好，内固定牢靠

图3 术后4周大体照示左膝关节恢复正常屈曲功能

图4 术后10周X线片示骨折愈合

2003年Yang等[1]采用钢丝垂直间断缝合治疗髌骨下极骨折，取得了良好的治疗效果，尸体研究发现，使用3根钢丝垂直间断缝合髌骨下极粉碎骨折，其生物力学强度超过张力带固定。此方法通过钢丝穿过髌腱-髌骨下极交界，将下极的骨折碎块捆扎于髌骨主体，最终实现骨和骨之间的愈合，避免了在下极骨折块上钻孔致骨折块碎裂的风险，也避免了髌骨下极切除术时，为实现韧带和骨之间的愈合所需的长时间外固定[6]，更有利于膝关节功能的恢复。

在严重粉碎的髌骨下极骨折中，我们发现骨折碎块可多达5～7个，使用3根钢丝垂直间断缝合时，每根钢丝捆扎1个较大的骨折碎块，仅能实现3个碎块的固定，其余碎块在屈膝活动时仍有移位的趋势。辅以钛缆环扎，钛缆和3根垂直钢丝能够形成“网篮”状共同固定下极粉碎的多个骨折碎片，能够实现牢靠固定，在膝关节屈伸活动时，能够避免髌韧带撕脱、骨折块移位。以5号爱惜邦缝线修复内侧、外侧撕裂的髌韧带，使得髌骨下极内侧、外侧的骨折小碎块也能得到复位、固定。完成固定后，缝合关创前，被动屈曲膝关节，能够实现膝关节120°～130°的屈曲，直视下所有病例均未出现骨折移位、髌韧带撕裂表现。

手术中实现了牢靠的固定，术后方可早期行功能锻炼。在术后第1天即嘱患者主动屈伸活动膝关节，既能早期恢复股四头肌的功能，也能防范深静脉血栓的形成。膝关节屈曲功能要逐步快速恢复，在5～7 d内实现主动屈膝>90°，并在7～10 d内指导患者直腿下地行走活动。我们还发现，相对于克氏针张力带钢丝固定，本组患者术后屈膝功能康复中的疼痛评分明显低，可能是张力带钢丝固定时，屈膝活动时髌骨表面8字形的钢丝对髌前筋膜的强力挤压诱发疼痛症状。而垂直间断钢丝缝合，钢丝捆扎是在骨和骨之间加压，没有挤压髌前筋膜等软组织，钛缆环扎也是在髌骨周缘加压，对软组织的压力较小，所以疼痛症状更为轻微[1，7]。

由于髌骨下极骨折不累计髌骨关节面，手术目的是为了恢复伸膝装置的完整性，并不强求骨折的解剖复位[3]，在手术复位、钢丝捆扎固定过程中，下极的骨折碎块有向前方位移的趋势，在本组的13例患者中，有7例(54%)未能达到解剖复位，术后复查X线片也能看到骨折复位不佳，但这并不影响伸膝装置的完整性，膝关节的屈伸功能仍能得到良好的恢复。在本研究中，术后6个月患者膝关节平均Bostman评分达到29.5分，术后1年膝关节平均Bostman评分达到29.8分，优良率100%。

本研究的不足在于病例数偏少且缺乏和其他术式的对照研究，还需要在临床工作中继续积累相关数据，充实完善本研究。但据此13例经验，我们可以认为钢丝垂直间断缝合结合钛缆环扎固定是髌骨下极骨折的一种好的治疗术式。