弹性髓内钉和钢板螺钉治疗腓骨骨折的临床对比研究

卢遥，何金山，周岳来，陈鹏涛，方永超，梁远

(扬州大学临床医学院，江苏省苏北人民医院骨科，江苏 扬州 225001)

作为人体主要的负重骨骼之一，胫腓骨因处于人体的低位，在遭受暴力作用时更容易导致骨折。胫腓骨骨折是全身最常见的长骨骨折，约占全身骨折的12%[1]。其中，腓骨骨折常常伴随着胫骨骨折的发生，而且腓骨位置表浅，覆盖的软组织少，发生暴力损伤时更容易导致开放性骨折。腓骨不是主要承重骨，以往在治疗方面不够重视，常常给予保守治疗(如石膏固定等)，加上骨折时容易导致血供破坏，若处理不及时或不当，往往导致腓骨骨折不愈合、延迟愈合、骨筋膜室综合征等，造成下肢难以恢复的功能障碍。随着患者对下肢功能要求的提高，以及骨科临床在治疗理念和内固定材料的更新，越来越多的腓骨骨折采用手术治疗。目前腓骨骨折的手术治疗主要采用切开复位钢板螺钉内固定，但是，钢板螺钉内固定有时会出现伤口感染和内固定物失效等并发症，而这些并发症又会延迟住院时间、增加治疗费用甚至死亡等严重后果。弹性髓内钉以往在小儿骨科中应用较多，由于它属于微创手术治疗方式，现在也越来越多的应用于成人骨折。因此我们采用弹性髓内钉治疗腓骨骨折，并与钢板螺钉内固定进行比较，观察弹性髓内钉在治疗腓骨骨折方面的效果。本研究将2012年12月至2018年9月共62例在我院行钢板螺钉内固定和弹性髓内钉内固定治疗腓骨骨折的患者，通过回顾性分析，对比研究两种手术方式治疗腓骨骨折的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)年龄≥18周岁；b)临床诊断为闭合性胫腓骨骨折或GustiloⅠ型或Ⅱ型的开放性胫腓骨骨折；c)胫骨和腓骨都接受手术治疗。d)距离外踝4.0～6.0 cm以上、腓骨头3.0～4.0 cm以下的腓骨骨折。排除标准：a)病理性骨折的患者；b)外踝骨折或腓骨颈以上的腓骨骨折；c)开放性骨折Gustilo Ⅲ型；d)存在下胫腓联合分离的患者。

本研究按上述标准纳入患者62例，按照腓骨骨折手术方式不同分为弹性髓内钉组和钢板螺钉组。弹性髓内钉组31例，男21例，女10例；年龄22～75岁，平均(49.5±15.6)岁；损伤原因：车祸伤23例，跌倒伤8例；左侧16例，右侧15例；闭合性骨折23例，开放性骨折8例(Gustilo Ⅰ型5例，Ⅱ型3例)。钢板螺钉组31例，男18例，女13例；年龄24～73岁，平均(45.8±13.2)岁；损伤原因：车祸伤25例，跌倒伤6例；左侧19例，右侧12例；闭合性骨折22例，开放性骨折9例(GustiloⅠ型5例，Ⅱ型4例)。两组患者在性别、年龄、骨折分型、损伤侧别、基础疾病(包括骨质疏松)等术前一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 术前准备 开放性骨折患者急诊行清创缝合加跟骨牵引治疗，取分泌物培养，培养结果阴性方可手术治疗；闭合性骨折患者行跟骨牵引，所有患者待患肢肿胀消退、软组织和全身条件允许后再行手术治疗。完善术前实验室检查及心肺功能评估，拍摄患肢CT三维重建明确骨折损伤程度。常规给予所有患者止痛、消肿等对症治疗。开放性骨折给予经验性抗感染治疗，闭合性骨折术前30 min静滴抗生素预防感染。

1.3 手术方法 采用持续硬膜外麻醉，麻醉满意后取仰卧位，根据骨折分型、部位、软组织条件对腓骨骨折采用髓内钉或钢板螺钉内固定。弹性髓内钉组：在外踝尖部做切口，大小约1.0 cm，依次钝性分离软组织后显露外踝尖部，开口器开口，C型臂下确认进针点正确，逆行插入弹性髓内钉(直径2.0～2.5 cm)。简单骨折予以闭合复位插针；若多段骨折或复杂骨折致复位困难，可在骨折平面做纵行约3.0 cm左右有限切口，直视下复位，辅助弹性髓内钉通过骨折断端到达腓骨近端。C型臂下透视见骨折复位和弹性髓内钉位置均满意后，弹性髓内钉针尾以套筒折弯后保留0.5 cm剪断，并向内侧埋于皮下，逐层关闭切口。

钢板螺钉组：以腓骨骨折平面为中心，在骨折外侧作纵形切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜，将腓骨长短肌向前方牵开，显露骨折断端，清除骨折断端血凝块和软组织嵌顿，采用牵引和复位钳复位后以钢板螺钉固定。术中仔细操作避免损伤腓肠神经。C型臂下透视见骨折复位和钢板螺钉位置满意后，逐层关闭切口。

1.4 术后处理 两组患者术后患肢抬高，继续预防性使用抗生素3 d，若感染患者使用抗生素5～7 d。术后第1天皮下注射万脉舒预防下肢深静脉血栓治疗、拍摄胫腓骨正侧位X线片观察内固定位置。术后第3天行股四头肌功能锻炼。根据临床随访和X线片骨痂生长情况决定何时下地负重。

1.5 评价指标 记录两组手术中腓骨固定的手术时间、出血量、末次随访时踝关节功能、腓骨骨折愈合率和手术后并发症的发生率，X线片复查腓骨骨折临床愈合时间。采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足评分评价[2]，100分为满分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

2 结 果

两组患者术后均获随访，随访时间4～24个月，平均为(15.0±3.8)个月。和钢板螺钉组相比，弹性髓内钉组手术时间短、手术出血量少、腓骨骨折临床愈合时间短，差异均有统计学意义(P<0.05)。弹性髓内钉组术后无感染发生；钢板螺钉组术后出现3例切口局部感染，给予抗生素延长使用和更换敷料治疗后均良好愈合，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。弹性髓内钉组出现2例腓骨延迟愈合，钢板螺钉组出现1例骨折不愈合和2例骨折延迟愈合，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时踝关节功能按AOFAS踝与后足评分标准评价，弹性髓内钉组优17例，良11例，可3例，平均(89.8±5.2)分；钢板螺钉组优16例，良10例，可5例，平均(89.1±5.6)分；两组比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者手术相关评价指标和AOFAS评分比较

典型病例一为42岁男性患者，外伤致右胫腓骨骨折，给予右胫骨髓内钉内固定+右腓骨弹性髓内钉固定，术后恢复情况良好，骨折愈合。手术前后影像学资料见图1～4。典型病例二为33岁男性患者，外伤致右胫腓骨骨折，给予右胫骨髓内钉内固定+右腓骨钢板螺钉内固定，术后恢复情况良好，骨折愈合。手术前后影像学资料见图5～8。

3 讨 论

随着车祸伤或者暴力伤的增多，胫腓骨骨折已经成为骨科创伤中发生率较高的骨折。在腓骨的中上1/3和中下1/3这两个区域为肌肉附着的集中区域，且这两个区域相对活动度较差，当发生强烈的肌肉收缩活动时容易发生腓骨骨折。高能量损伤情况下，大多会出现胫骨和腓骨的双骨折，并常常伴随开放性的软组织损伤。腓骨具有支撑胫骨的作用，但并不承担直接负重的作用。正因为如此，很多研究者认为腓骨骨折后可以不用固定。Attal等[3]研究发现，对于胫腓骨骨干骨折，对胫骨进行复位和内固定后，额外的腓骨固定不会缩短胫骨愈合时间。Stewart等[4]认为，对腓骨进行固定会增加骨折不愈合和感染等并发症的发生。但近年来也有研究者发现，对腓骨进行固定是非常有必要的。发生于腓骨干的骨折，尽管胫骨和腓骨的骨间膜完整，但会引起下胫腓联合分离，造成距骨移位和踝关节的不稳定，从而导致后期的踝关节创伤性关节炎[5]。Uzun等[6]研究发现，当胫骨采用髓内钉固定时，腓骨中段或者远端1/3骨折时也同样需要固定，以防止出现腓骨短缩导致的足外翻。相应的，当腓骨的完整性和长度得到恢复，内固定后的胫骨稳定性得到提升，也有助于下肢尤其是胫骨力线的恢复。Marvan等[7]发现腓骨的复位和固定有助于胫骨稳定性和胫骨力线的保持，而当不固定腓骨时，则增加了胫腓骨不稳定和胫骨不愈合的风险。Berlusconi等[8]也发现，当胫腓骨在同样平面发生骨折时，仅用钢板固定胫骨，而腓骨则不予处理，术后有较高的骨折不愈合率。因此我们认为，当腓骨的上段骨折无明显移位时，给予保守治疗。而对于腓骨中下段的明显移位骨折，建议手术治疗。腓骨内固定的适应证：a)距离外踝6.0～8.0 cm以下的腓骨骨折；b)多段的腓骨骨折；c)复杂多发的胫骨骨折伴有腓骨骨折，复位固定腓骨后有利于胫骨的复位固定；d)伴有腓总神经损伤的腓骨近端骨折；e)腓骨骨折合并下胫腓联合分离。

图1 术前X线片示胫腓骨骨折 图2 术后X线片示内固定位置满意

图3 术后2个月X线片示骨折位置良好 图4 术后15个月X线片示骨折愈合良好

图5 术前X线片示胫腓骨骨折 图6 术后X线片示内固定位置满意

图7 术后2个月X线片示骨折位置良好 图8 术后15个月X线片示骨折愈合良好

目前，临床上使用较多的腓骨骨折内固定方式包括钢板螺钉、髓内钉、克氏针等，以钢板螺钉使用最为广泛，一般可采用重建钢板或者动力加压钢板固定腓骨。但同时钢板内固定可能导致受伤创伤大、粉碎性骨折不能实行解剖复位，对腓骨的软组织和血供破坏较多导致骨折不愈合、术后局部感染等[9]。因此，采用弹性髓内钉固定腓骨不失为一种较好的选择。弹性髓内钉在小儿骨科中应用较多，特别针对儿童的长骨骨折比如股骨干骨折[10-12]。随着骨折手术微创理念的深入，弹性髓内钉也越来越多应用于成人骨折。有文献报道[13]，将髓内钉应用于外踝的简单骨折，与钢板固定相比，髓内钉固定的效果更好，并发症也更少，因为髓内钉属于微创治疗，切口较小，术后切口感染率低，骨折愈合率较高。弹性髓内钉为髓内固定，对肢体有较少的生物力学干扰，固定后当肢体在锻炼或者活动时，腓骨断端存在微动，有利于骨痂形成。与克氏针相比，弹性髓内钉的稳定性更好，具有抗折弯、轴向和横向的稳定性，有效预防骨折的成角和再移位[14]。髓内钉方便取出，手术创伤小，且可以较好的恢复复杂腓骨骨折的力线，因此，本研究尝试将弹性髓内钉应用于成人的腓骨骨折治疗中。

在使用弹性髓内钉治疗腓骨骨折时，我们的手术体会是：闭合复位和采用微创技术将髓内钉置入，这样可以减少对腓骨血供的破坏，有利于骨折愈合。如果闭合复位不满意，可以采用小切口辅助复位和固定。弹性髓内钉的长度要足够长，近端要到达腓骨颈，这样可以增加稳定性。弹性髓内钉的直径应比腓骨髓腔直径小1.0～1.5 mm，通常使用的髓内钉直径一般在2.0～2.5 mm[15]。髓内钉若是太细，则固定的强度不够；如果太粗的话，难以置入腓骨髓腔。

弹性髓内钉应用于腓骨骨折的固定有一定的条件：弹性髓内钉抗旋转能力相对较差，因此它并不适用于靠近外踝(距外踝6.0～8.0 cm)的腓骨骨折。此外，合并有下胫腓联合分离的腓骨骨折，需要植入下胫腓螺钉，同样也不宜使用弹性髓内钉固定。对于腓骨近端的骨折(包括腓骨小头和腓骨颈)，弹性髓内钉无法起到良好复位和固定效果，因此本研究所纳入的腓骨骨折为距外踝6.0～8.0 cm以上、腓骨颈以下的干性骨折。在对比两种手术方式固定腓骨的疗效时，我们采用的观察指标包括腓骨固定的手术时间、切口长度、术中出血量、AOFAS踝与后足评分、腓骨骨折临床愈合时间、愈合率、手术后并发症的发生率。手术时间、切口长度及术中出血量这些因素与术者的手术技巧和手术习惯有关，因此两组患者均由同一术中实行操作，减少个体差异的影响。从研究结果来看，弹性髓内钉组比钢板螺钉组的腓骨手术时间短、手术出血量少、腓骨骨折临床愈合时间短、术后并发症的发生率低，考虑为弹性髓内钉的微创手术方式，对骨折的血运和切口影响小，有利于术后早期功能锻炼，使得骨折的愈合时间缩短。而两组患者在踝关节功能评分和腓骨骨折愈合率比较差异均无统计学意义，可能说明从远期效果来看，两组患者的踝关节功能和骨折愈合差别不大。此外，本研究中对于胫骨侧骨折的影响没有考虑在内，踝与后足评分存在一些偏差。

综上所述，弹性髓内钉应用于腓骨骨折时手术时间短、出血量少、减少对局部血供和软组织破坏、骨折临床愈合时间短，具有微创手术和优异的生物力学优势，可以作为治疗腓骨骨折的较好手术方法。但本研究选取的样本量较少，随访时间不够长，尚需大样本量的随机对照进一步观察两种手术方式固定腓骨的长期疗效。