髓芯减压多孔钽棒联合自体骨移植治疗Ficat Ⅱ期股骨头坏死的疗效

李艳兵，刘文斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院脊柱外科，湖北 恩施 445000)

股骨头坏死是骨科常见疾病，其病因可分为创伤性与非创伤性两类。不同病因导致股骨头血液循环障碍，进而产生骨细胞缺血、坏死，临床表现为髋关节慢性疼痛及功能活动障碍，最终导致持续性关节疼痛及关节僵直，对患者生活及工作均造成严重影响[1]。对于Ficat Ⅱ期股骨头坏死患者，保留股骨头治疗为首选方法。目前，治疗Ficat Ⅱ期股骨头坏死的常用术式包括髓芯减压术及自体骨移植术等保髋手术，但是有学者[2]认为髓芯减压术及自体骨移植术存在结构性支撑不足问题，远期效果不佳。本研究为探讨治疗Ficat Ⅱ期股骨头坏死的最佳方案，将髓芯减压多孔钽棒植入联合自体骨移植用于临床治疗中，观察其对髋关节功能及疼痛程度、并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年3月至2017年5月收治的90例Ficat Ⅱ期股骨头坏死患者为研究对象，以随机数字表法分为对照组与观察组，每组45例。观察组：男24例，女21例；年龄25～57岁，平均年龄(42.82±4.52)岁；病程3个月～2年，平均病程(10.24±1.15)个月；单侧股骨头坏死31例，双侧股骨头坏死14例。对照组：男25例，女20例；年龄23～59岁，平均年龄(42.74±4.47)岁；病程2个月～3年，平均病程(10.52±1.08)个月；单侧股骨头坏死32例，双侧股骨头坏死13例。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，存在可比性。

纳入标准：符合股骨头坏死诊断标准[3]，且为Ficat Ⅱ期；年龄20～60岁；患者与家属对本研究知情同意，并签署知情同意书；本院伦理委员会批准。排除标准：非Ficat Ⅱ期股骨头坏死；服用影响骨代谢药物者；慢性多发性关节炎及感染性关节炎者；合并消耗性疾病或代谢性疾病者。

1.2 方法 对照组行髓芯减压结合自体骨移植。患者行全麻或硬膜外麻醉，取对侧小腿中上1/3处切口，沿腓骨短、长肌与比目鱼肌达腓骨，游离腓骨，保留少许骨膜外组织。经腓骨小头下3～6 cm处取腓骨，将部分肌肉组织剪开，显露腓骨动静脉，保留相应血管，剪断结扎。腓骨滋养血管对侧骨膜切开，向两侧剥离，使腓骨骨膜呈扇形展开。患者取平卧位，C型臂X线机监测下手术。大粗隆外侧入路，显露大粗隆下3 cm，定位股骨头坏死中心位置，根据植入自体腓骨直径大小，沿导针以空心钻行股骨头扩髓减压，取出空心钻中的自体松质骨组织，刮匙将坏死肉芽组织刮除，减压区坏死骨组织与肉芽组织冲洗、清除，将修剪后的自体腓骨远端插入股骨头内，其余部分嵌入骨槽，可吸收螺钉将腓骨段固定于股骨颈，最后进行腓骨动静脉与股外侧动静脉吻合。患髋放置负压引流，逐层关闭切口。

观察组行髓芯减压多孔钽棒植入联合自体骨移植治疗。自体骨移植方法同对照组，C型臂透视下进行体表定位，进针方向与进针点确定后，以大转子为中心取切口，显露大转子与股骨外侧皮质，大转子与股骨干交界处向股骨头坏死区域中心位置置入导针，精确放置导针后，进行空心钻扩孔，C型臂透视证实位置满意后，插入深度测量器测量骨道长度，通过专用绞刀将病变坏死组织彻底扩大刮除，随后进行自体骨粉碎后进行移植填充到扩大刮除区。再应用“T”型手柄植入相应长度多孔钽棒假体。患髋放置负压引流，逐层关闭切口。

1.3 观察指标 分别在术前、术后6个月时采用Harris评分对两组患者髋关节功能进行评估，总分为100分，分数越高表示髋关节功能越好。根据Harris评分结果判断两组患者术后髋关节恢复情况，90～100分为优，70～89分为良，<70分为差。分别在术前、术后6个月时采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对两组患者疼痛程度进行评估，共有10个刻度，分数越高表示疼痛程度越高。术后随访6个月，记录两组患者随访期间并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组髋关节恢复情况比较 观察组患者术后髋关节功能恢复优良率为97.78%，明显较对照组80.00%高(P<0.05，见表1)。

表1 两组术后髋关节功能恢复情况比较

2.2 两组VAS评分及Harris评分比较 两组患者术前VAS评分与Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后VAS评分较对照组低，Harris评分较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组手术前后VAS及Harris评分比较分)

2.3 两组并发症发生率比较 观察组患者术后并发症发生率为4.44%，明显较对照组24.44%低(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者术后并发症发生率比较

2.4 典型病例 a)48岁男性患者，2016年7月因左髋部疼痛8个月入院，入院诊断为左侧股骨头缺血坏死，采取髓芯减压结合自体骨移植治疗，术后1年疼痛明显好转，髋关节活动良好(见图1～2)。b)27岁男性患者，双髋疼痛活动受限1年入院，诊断为双侧股骨头缺血坏死。入院后给予髓芯减压多孔钽棒植入联合自体骨移植治疗，术后1年疼痛消失，活动良好(见图3～5)。

图1 术前髋关节正位X线片示左侧股骨内囊性变，新月征 图2 髓芯减压+自体骨移植后1年，左侧股骨头无塌陷

图3 术前髋关节MRI示双侧股骨头高信号改变，双侧股骨头坏死

图4 术前X线片示双侧股头软骨下骨质硬化并囊性变

图5 术后1年X线片示双侧囊性变内有骨小梁通过

3 讨 论

股骨头坏死是一种好发于20～50岁年轻人群的疾病，多为非创伤因素所致，包括使用激素、慢性酒精中毒等原因导致的骨组织病变，进而引发股骨头坏死[4-6]。股骨头坏死早期主要表现为疼痛，50%以上患者伴不同程度髋部急性疼痛，部分患者为持续性疼痛，可能与骨内压增高、骨组织缺血、炎性反应等因素相关[7-9]。若未在股骨头坏死发病早期采取措施控制病情发展，晚期只能接受人工关节置换术治疗，但是多数年轻患者因日常活动量较大，人工关节置换术后难以维持正常活动需求，且人工关节寿命有限。因此，在股骨头坏死发病早期采取措施延缓病情进展，预防股骨头塌陷发生，对改善患者远期预后有积极作用[10-11]。

目前，治疗股骨头坏死的方法可分为非手术治疗、保髋治疗与人工关节置换术治疗，Ficat Ⅱ期股骨头坏死多选择保髋治疗，手术方法包括钻孔减压、植骨术、髓芯减压等，可延缓股骨头坏死进展，延缓或避免行人工关节置换术[8，12-14]。本研究分别对两组Ficat Ⅱ期股骨头坏死患者行髓芯减压多孔钽棒植入联合自体骨移植与髓芯减压结合自体骨移植治疗，结果显示，观察组术后髋关节功能恢复优良率及Harri评分均较对照组高，表明髓芯减压多孔钽棒植入联合自体骨移植可促进术后股骨头恢复，提高髋关节功能，对改善患者远期生存质量有积极作用。髓芯减压术是治疗Ficat Ⅱ期股骨头坏死的常用方法，可降低骨内压，使新生血管顺骨孔生长至坏死区域，也能为正常细胞提供血氧支持，以控制股骨头坏死发展[6]，但是髓芯减压缺乏结构支持，增加术后骨折风险。自体骨移植在髓芯减压基础上进行，其排异性小，同时，移植骨也能提供支撑力[15]，但是髓芯减压配合自体骨移植存在术后功能恢复慢、术后并发症较多等缺点。

钽棒是由纯钽制造，整体互相连接多孔率为70%～85%，其蜂窝状结构可使组织快速长入，有助于促进坏死区的血管再生[8-9]。同时，多孔钽棒与人体骨质的弹性相似，置入后对软骨下骨板具有较好支撑力，也能避免关节面塌陷[16-17]。钽棒置入后能为股骨头坏死区域的血管再生提供生物学支撑，减轻周围负重应力，为骨细胞自身修复提供支持，也使得股骨头功能得以快速恢复[18-19]。与其他手术方式比较，多孔钽棒置入无需供区取材，且无需显微血管吻合等高难度技术，具有创伤小及操作简单等优点；另外，多孔钽棒植入基础上再植入适量自体骨质，有助于填充隧道及病灶清除所致缺损，可加强固定效果。本研究显示，观察组患者术后VAS评分较对照组低，可能与钽棒置入能减少周围应力，促进骨组织修复，有助于消除疼痛因素相关。本研究经随访发现，观察组术后并发症发生率明显较对照组低，表明多孔钽棒置入可有效控制塌陷、微骨折、进展性股骨头坏死等严重并发症发生，具有较高安全性。

综上所述，髓芯减压多孔钽棒植入联合自体骨移植治疗Ficat Ⅱ期股骨头坏死效果较理想，也能促进髋关节功能恢复，减轻疼痛程度，且并发症发生率较低，值得推广。