家庭医生服务模式探索

苏华

【摘 要】近些年，国内各地区为履行好卫生服务职能，提高疾病防治能力与医护服务意识，相继开始实施家庭医生服务模式，经过不断研究与改进取得了较为显著的进展，但其中仍有部分地区居民对家庭医生服务模式开展意义与作用缺乏了解。因此，为了促进家庭医生服务相关工作更好开展，对家庭医生服务模式进一步探索意义重大。

【关键词】家庭医生;服务模式;卫生服务

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）21--01

前言

家庭医生服务模式的建立是方便居民日常生活中找到家庭医生，寻求家庭医生的帮助等。基于某个角度上分析，家庭医生团队在居民健康管理、疾病预防中扮演着重要的角色，可充分借助已有的医疗资源为居民解决相关健康问题，提供连续性、针对性的健康服务。因此需要相关领域采取多种科学有效的措施在政策、人员与实施等方面上不断进行改进，以实现稳步推进家庭医生服务模式发展的目标。

1 建立家庭医生团队

由多名家庭医生共同组成的家庭医生团队，负责开展组织与沟通等工作，而相关医疗机构则在家庭医生工作中提供公共卫生服务与基本医疗理论支持，两者共同协作为居民家庭建立健康管理档案，并且了解家庭对于家庭卫生服务以及健康管理的需求，针对性的提供帮助与指导。在家庭医生团队成立后明确服务内容，为居民建立个人档案，熟悉健康情况与特征，开展健康教育和相关咨询等服务，针对不同患者的情况签约相应的服务内容，以健康管理为服务核心。同时家庭医生团队应积极开展医疗工作，即通过预约就诊、上门服务与集中体检等多种方式为居民提供个性化的服务，每周至少2次。此外，家庭医生团队以辖区居民为主要服务对象，若居民自愿加入并签订相关协议，双方应明确责任与权利，向居民讲解家庭医生服务模式的开展意义与目的，促使其积极配合家庭医生进行健康管理工作。

2 评估居民整体健康状况

由家庭医生团队深入家庭了解居民的生活环境、生活方式与健康问题，对居民整体健康状况进行评估，并通过分级分层的方式明确重点与非重点人群。针对重点人群，由家庭医生全程参与健康管理，而非重点人群则是由家庭医生负责指导，由其助手负责开展各项管理工作。同时，在家庭医生开具健康管理医嘱后，助手需及时执行，这种协助的方式有助于减轻家庭医生的工作压力，便于为居民提供更好的健康服务。重点与非重点人群并非固定不变，若非重点人群发生可对自身健康造成影响的问题，则升级为重点人群，而重点人群在相应的指导与护理后，可依据其健康状况降级为非重点人群，均由家庭医生团队负责定期对居民整体健康状况进行了解与评估。为进一步提高医疗服务能力，优化服务流程，家庭医生可通过网络管理平台与信息资源，通过协同服务为居民提供更好的健康管理。

3 建立卫生服务绩效机制

在相关规定的要求以及服務模式转变的背景下，即使家庭医生实现“能够做”，然而其中仍存在是否“愿意做”的问题，再加上家庭医生工作繁琐且复杂，工作压力相对较大，极易影响其工作积极性与责任心，以往绩效评价主要是结合家庭医生的工作量进行分析，难以体现出责任落实情况。因此，需要建立更为完善的卫生服务绩效机制，由社区卫生服务机构负责对家庭医生团队的考核工作，以服务效率、质量、数量及满意度为考核内容，家庭医生团队对则负责对团队成员进行考核，依据以上四项内容考核到个人，通过完善的卫生服务绩效机制提高家庭医生的工作责任心与责任感，进而促进工作积极性的提高。此外，考核结束后由社区卫生服务机构依据服务情况进行评价及奖罚。

4 分级管理慢性病患者

为提高慢性病患者病情的控制效果，家庭医生服务模式主要通过分级的方式开展如下管理：（1）开展细节管理工作：由家庭医生通过上门拜访或是电话交流等方式了解患者情况，在饮食、运动与康复等方面上为其提供专业指导，并制定出自我健康管理计划，鼓励患者参与到自我管理过程中;（2）组织开展活动：由家庭医生团队或社区卫生人员定期组织开展活动，在互动中了解患者的情况，并鼓励患者之间积极进行交流，相互分享治疗经验，并且在活动中由家庭医生负责提供医疗技术指导;（3）专家咨询与双向转诊：针对难以控制自身病情的慢性病患者，由家庭医生团队负责联系临床医生，由医院定期安排专家为患者调整治疗方案，针对各项指标难以达到标准的患者，则要求患者转入医院接受相应的治疗，在治疗后各项指标处于稳定的状态下回家后继续接受家庭医生服务;（4）建立家庭支持系统：定期在社区开展健康宣教，向广大居民讲解家庭急救以及意外事件的处理措施等，促进居民处理能力的提升。值得注意的是，针对其他暂时没有接受家庭医生服务模式意愿的居民，也可采取分级管理的方法，每年仅通过一次电话随访对居民服务需求的变化进行了解，在居民有意愿接受服务后则积极为其服务，以此严格保障家庭医生服务的质量。

5 建立服务质量控制体系

由第三方通过多角度对家庭医生工作效率与质量进行客观与公正的评价，例如通过卫生服务站、疾控中心与卫生科结合督查情况、居民满意度以及建议等，总结其中存在的不足之处，讨论改进的措施。同时，由第三方机构通过向社区与门诊发放测评表的方式，由患者填写该测评表，供家庭医生团队了解家庭对家庭医生服务的评价，以居民的建议作为改进的依据。

结语

总而言之，家庭医生作为家庭医生服务模式中的核心角色，其工作职责在于依据基本医疗与社区公共卫生需求，与居民建立利益、服务与责任型关系，促进医院配置的不断提升，因此需要社区卫生服务中心等相关机构借助信息技术，对业务流程与管理方式进行优化，为家庭医生服务模式的稳步发展提供动力。

参考文献

胡成华，李菲，卓儒红，等.社区家庭医生团队服务模式实践探索[J].中国社会医学杂志，2017，34（3）：268-271.

肖峰，于爱华，朱敏杰，等.家庭医生工作室服务模式与运行机制的探索[J].中华全科医师杂志，2017，16（10）：763.

赵宗权，吴贻红，汤振源.家庭医生团队服务模式的实践与探讨[J].中国老年保健医学，2018，v.16;No.84（3）：156-158.

潘公益，杨烨.我国家庭医生团队服务模式的研究现状[J].中国全科医学，2017，20（28）：3457-3462.