基于格林模式的广州市天河区代谢综合征社区健康管理效果研究

周宇　张龙生　周光清　付晶　崔华欠　蔡虹

【摘 要】本研究在格林模式指导下，结合广州市天河区车陂街社区卫生服务中心家庭医生签约制度管理，从5个模块进行系统评估，2个方面实施干预，3个角度进行全面评价，以多维度的视角分析得出影响社区慢性病患者健康状况的因素和存在的问题，并提出相应的建议，为创新和优化城市社区慢性病健康管理模式提供参考和借鉴。

【关键词】PRECEDE- PROCEED模式; 家庭医生签约服务精细化管理; 慢性病; 健康管理

【中图分类号】R172【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）21--01

PRECEDE- PROCEED模式将 PRECEDE（教育诊断和评估中的倾向、促成和强化因素）与 PROCEED（教育和环境干预中的政策、管理和组织策略）有机结合，形成完整的理论框架。本研究以PRECEDE PROCEED模式为指导，在家庭医生团队管理下，对社区慢性病患者进行全面干预，打造融健康管理家园为一体的家庭医生签约服务区;最后再从过程、影响、结果3个层次对城市社区慢性病健康管理进行评价，建立科学量化的慢性病管理效果评价指标体系，以此提升社区慢性病综合防治效果，改善居民健康状况。

1 PRECEDE-PROCEED城市社区慢性病健康管理模式

1.1 系统诊断 付晶、周光清等人[1]从社会学诊断 、流行病学诊断 、行为与环境诊断、教育与组织诊断 、管理与政策诊断5个方面研究分析，由系统诊断可得出，车陂街社区慢性病健康管理面临的主要问题是车陂街辖区范围广，人口流动性大，社区基本公共卫生服务的覆盖率有待进步扩大;影响居民健康的危险因素主要是不良的生活方式，社区居民慢性病患者和高危人群的自我健康管理意识有待加强;社区的健康教育水平和宣教能力需大幅度提升，社区医务人员团队的层次有待进一步提升，以增加居民对社区的信任感和依赖感。

1.2 干预实施

1.2.1 医社协同 车陂街社区卫生服务中心紧密联系家庭医生团队中的社会力量，各家庭医生团队人员深入社区，定期开展义诊、公众咨询、健康讲座、上门等健康服务;家庭医生团队中的医联体上级医院专家开设全科-专家联合门诊、联合病床，为居民提供医联体内双向转诊服务，健康教育等服务。 崔华欠等人[2]、阮细河等人[3]研究的社区健康管理模式构建，表明拓展社区健康教育的内容和渠道，对提高居民的健康意识和自我健康管理意愿，满足居民对社区健康管理的需求有着重要意义。

1.2.2 医防融合 家庭医生签约服务团队各司其职、精细化管理，针对不同人群制定个性化的精准签约服务，协同管理居民健康。在家庭医生签约团队管理下，本医疗和公共卫生工作人员共同参与到健康档案的管理和利用中，在门诊、体检、上门服务、义诊等工作途径中采集居民基本信息，及时发现慢性病患者和高危人群，建立和完善个人健康档案。车陂街社区卫生服务中心引进适合的APP 软件互联网检测设备，通过基于物联网技术的生理参数识别设备和无线射频识别装置，采集和监测生理数据、并通过网络传输至健康服务提供端，进行健康监测和管理，加强社区居民慢性病自我健康管理意识。

1.2.3 健康家园与家庭医生签约服务区一体化管理，为居民提供多样化的健康管理服务。家庭医生团队有全科医师、公卫医师、中医康复等专科医师、护理、药剂、检验、心理咨询师、营养师、社会力量、志愿者、上级医院专科医师，涵盖了慢性病的预防、治疗和康复的全周期，从生理和心理全方位关爱慢性病患者和高危人群。为居民提供慢性病预防、筛查、诊断、治疗和康复的全程管理服务。

1.3 全面评价 通过 PRECEDE-PROCEED模式的过程评价、影响评价和结果评价，全面客观地反映了车陂社区慢性病管理工作的成效与不足[1]。

1.3.1 过程评价 针对车陂街社区慢性病健康管理存在的问题，主要分别从家庭医生签约服务、健康档案、健康教育、健康体检及健康管理人才培训5个方面进行了精细化管理和提升，制定好的健康干预策略都已按健康教育计划执行并实施。

1.3.2 影响评价 通过家庭医生签约团队管理、個性化教育、电子化建档、自助式体检和标准化医护团队培训，成功使影响社区居民健康状况的倾向因素、促成因素、强化因素和行为环境因素的发生了有效变化。

1.3.3 结果评价 （1）车陂街社区在慢性病健康管理方面，健康管理率和体检率与基本公共卫生服务要求还存在一定的差距。（2）在健康档案方面，社区目前的建档率和档案合格率仍需不断提高。 （3）在社区健康教育方面，车陂街社区卫生服务中心2018年度共开展健康讲座28次，举办健康咨询活动16次，发放宣传材料62种，共计26132份，刊出宣传栏26期。充分发挥了基层卫生机构的便捷性和灵活性[1]。

2 PRECEDE-PROCEED联合家庭医生签约制度的慢性病社区健康管理模式的意义

通过家庭医生签约团队健康管理，以PRECEDE- PROCEED城市社区慢性病健康管理为突破口，有助于真正形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局、搭建和完善慢性病信息化管理平台、培养出一批高水平的慢性病健康管理实用型人才梯队。

参考文献

付晶，崔华欠，夏瑶，赵瑞瑞，周光清，张龙生.基于 PRECEDE-PROCEED 模式的城市社区慢性病健康管理实践研究[J].中国全科医学，2018，21（7）： 3321-3325.

崔华欠，付晶，周霞，李海燕，周光清， 鲍蓉蓉，陈典鹏，余良军.广州市社区居民健康管理意愿及需求情况分析[J].广东医学，2017，38（10）：1583-1585.

阮细河，仰萍，王学良，等.以问题为导向的社区健康教育模式探讨[J].中国健康教育，2015，31 （7）： 681-682.