两种麻醉方法对老年鼻息肉患者鼻内镜术后认知功能的影响比较

张晓晓，王维维,胡越成

(1 天津市公安医院，天津300022；2 天津市滨海新区中医医院；3 天津市胸科医院)

鼻内镜手术是治疗鼻息肉的常规治疗方法，认知功能障碍(POCD)是老年患者手术后的常见并发症；POCD可使患者住院时间和费用增加、预后变差和生活质量降低，已逐渐引起人们的关注[1～3]。目前，术后POCD的发病机制尚不清楚，已有较多研究表明麻醉会影响患者的术后认知功能[4～6]。丙泊酚全凭静脉麻醉、七氟烷静吸复合麻醉是鼻内镜手术的常用麻醉方法，本研究对比观察了这两种麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响，旨在为老年患者提供合理的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经医院医学伦理委员会批准，选择2016年1月～2018年10月于天津市公安医院拟行择期鼻内镜手术的患者。纳入标准：①年龄>60岁，性别不限；②ASA Ⅰ～Ⅱ级；③确诊为鼻息肉；④文化程度初中以上；⑤神清语利，表达切题；⑥签署知情同意书。排除标准：①视听觉障碍；②有脑外伤、血管意外病史；③精神疾病；④长期服用镇静剂，嗜酒；⑤肝肾功能障碍。共选取符合标准的患者78例，根据其麻醉方式分为七氟烷静吸复合麻醉组(A组)42例、丙泊酚全凭静脉麻醉组(B组)36例。A组男30例，女12例，年龄(65.55±4.23)岁，BMI(26.45±2.62)kg/m2，ASA Ⅰ级27例、Ⅱ级15例，合并冠心病20例；B组男26例，女10例，年龄(65.92±4.34)岁，BMI(25.93±3.16)kg/m2，ASA Ⅰ级24例、Ⅱ级12例，合并冠心病19例。两组性别、年龄、BMI、ASA分级、合并冠心病例数具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组均常规禁食，术前30 min予持续吸氧，平卧入室后监测心电图、心率、血氧饱和度、无创动脉血压。调试麻醉机，设置调节潮气量8～10 mL/kg，使呼气末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，氧流量1.5～2.0 L/min。 两组麻醉诱导方法相同，依次静脉注射咪达唑仑4～8 mg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、芬太尼2～4 mg/kg；麻醉诱导后行桡动脉和颈内静脉穿刺置管测压，持续泵硝酸甘油入0.5～1.0 μg/(kg·min)，扩张冠状动脉和降低血压。A组吸入七氟烷1%～2%，静脉注射丙泊酚4～10 mg/(kg·h)维持麻醉,B组静脉注射丙泊酚6～12 mg/(kg·h)维持麻醉，两组间断静脉注射芬太尼(总量控制在1～2 mg/kg)、咪达唑仑(2～3 mg/次)和派库溴铵。术中根据循环情况应用艾司洛尔控制心率，血压升高者加深麻醉或应用血管扩张药物。

1.3 手术基本情况观察方法 记录麻醉时间、手术时间、插管时间，观察术中出血量，计算咪达唑仑、芬太尼等麻醉药物的用量。

1.4 认知功能评价方法 分别于术前1 d及术后 4、14、30 d时，行简易智能状态检查量表(MMSE)评分[7]，测试5 min以内完成。MMSE量表可以对定向力、注意力、计算力、回忆、语言和记忆力进行评估，最高得分30分，轻度POCD 24～27分，中度POCD 19～23分，重度POCD 0～18分。

2 结果

2.1 两组基本情况比较 两组麻醉、手术、插管时间及术中出血量、咪达唑仑用量、芬太尼用量比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组麻醉、手术、插管时间及术中出血量、咪达唑仑用量、芬太尼用量比较

2.2 两组术前和术后各时点MMSE评分比较 术前两组MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后4 d时均较术前MMSE评分均降低(P均<0.01)，且A组术后4、14 d时MMSE评分低于B组(P<0.05或<0.01)，术后30 d两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术前和术后各时点MMSE评分比较(分，

注：与同组术前比较，*P<0.01；与A组比较，#P<0.05，△P<0.01。

2.3 两组术前和术后各时点POCD例数比较 在术前和术后各时期，两组均未发生重度POCD，术前两组轻、中度POCD患者比例差异无统计学意义(P均>0.05)。两组术后4 d时轻、中度POCD患者比例均较术前增加(P均<0.05)，且A组中度POCD患者比例高于B组(P<0.05)，术后14、30 d时，两组轻、中度POCD患者比例差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

3 讨论

术后POCD是指患者麻醉及手术后数天至数周出现的中枢神经系统并发症，主要表现在精神错乱、焦虑、人格改变、社交能力及记忆受损等[8]。其发病机制尚不明确，且诱发因素很多[9]。临床上，凡能引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可诱发POCD[10]。目前，临床上检查POCD较常用的评估测试量表是韦氏记忆量表(WMS)和MMSE量表[11]，本研究应用的是简单、有效、易行的MMSE量表。

表3 两组术前和术后各时点POCD例数比较(例)

注：与同组术前比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05。

患者基础体质量、手术时间、术中缺血、插管时间、术后血清学改变均与术后POCD密切相关[12,13]，其中麻醉方法也是不可忽视的因素。全身麻醉药通过抑制乙酰胆碱的释放，从而影响突触体对胆碱的摄取并阻断乙酰胆碱受体；同时，通过胆碱能系统调节其他神经递质如多巴胺、γ-氨基丁酸等的释放，从而抑制中枢胆碱能系统的功能。而中枢胆碱能系统的退化是造成老年人认知功能减退的重要原因。此外，全身麻醉可能只能抑制大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害刺激向交感神经低级中枢的传导。本研究中，老年鼻内镜手术患者分别应用七氟烷静吸复合麻醉和丙泊酚全凭静脉麻醉两种麻醉方式，研究发现丙泊酚全凭静脉麻醉可减轻脑损伤。其原因可能是丙泊酚全凭静脉麻醉通过减少脑组织对葡萄糖利用率，降低大脑糖代谢，维持脑干对CO2的反应，发挥脑血管自动调节作用，保持脑血供和氧耗平衡。本研究结果发现，B组术后4、14 d时MMSE评分均低于A组，术后4 d时A组中度POCD患者比率高于B组，说明丙泊酚全凭静脉麻醉较七氟烷静吸复合麻醉可减轻术后早期POCD；但是，两组术后30 d时MMSE评分差别无统计学意义，术后14、30 d时轻、中度POCD患者比率差异无统计学意义，说明丙泊酚全凭静脉麻醉和七氟烷静吸复合麻醉这两种麻醉方法对远期POCD发生无明显差别。这可能与麻醉药物对大脑皮层的影响是暂时性，药物代谢后的影响逐渐减小相关。同时，研究表明其他麻醉药物的应用对术后认知功能也有影响。有研究认为，右旋美托咪啶对降低术后POCD的发生率[14]。

随着人们对术后POCD的重视，不断有研究者探索改善术后POCD的方法。例如，合理的术后康复训练可以帮助患者减轻术后POCD[15]。本研究结果显示，丙泊酚全凭静脉麻醉较七氟烷静吸复合麻醉对老年患者术后早期认知功能的影响更小，但两种麻醉方法对远期认知的影响无明显差别。因此，在满足鼻内镜手术老年患者术中所需的前提下，尽可能选择对认知功能影响较小的麻醉方式，以降低术后POCD的发生率，改善患者预后并提高其生活质量。