高龄患者冠脉支架植入术后再狭窄相关危险因素分析

随着技术的进步、新的器材不断完善以及辅助治疗的改进，经皮冠状动脉介入治疗得到了迅速发展，其支架内再狭窄问题也随之显露。随着药物涂层支架的出现，支架内再狭窄问题得到有效解决，但仍有约10%的患者会出现支架内再狭窄，尤其对于高龄患者，治疗比较棘手，因此，如何防治支架内再狭窄成为当前研究的热点和重点，积极探讨高龄患者冠脉支架术后发生支架内再狭窄的相关危险因素，针对这些危险因素采取积极的防治措施，对降低支架内再狭窄的发生率具有重要的临床意义[1，2]。本研究对高龄患者冠脉支架植入术后再狭窄相关危险因素进行分析，现报道如下。

l 材料与方法

1.1 一般资料选取2014年8月～2017年8月来我院复查的242例高龄冠脉支架植入患者作为研究对象，根据复查冠脉造影结果，将其中原支病变再狭窄的30例患者作为再狭窄组，其余212例未发生狭窄的患者作为未狭窄组。再狭窄组中男18例，女12例，平均年龄（81.6±6.3）岁；合并2型糖尿病21例，合并高血压11例，合并高血脂16例。未狭窄组中男150例，女62例，平均年龄（82.6±7.1）岁；合并2型糖尿病105例，合并高血压70例，合并高血脂102例。入选标准：①年龄≥75周岁，并于术后12～18个月接受随访者；②再狭窄的标准：参照上次介入治疗后的管腔直径丢失＞50%者；③一年内反复发作次数在3次以上者；④生存期在1年以上者；⑤具有完备的临床资料及随访资料者。排除标准：①75岁以下或85岁以上者；②既往植入起搏器，患有心脏结构性疾病，如先心病、心肌病、心脏瓣膜疾病、心包疾病等者；③合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、感染性疾病者；④伴有心脑肺疾病或肝肾功能严重不全，有术后抗凝治疗禁忌证者；⑤冠脉旁路移植术后者；⑥随访资料不完备者。

1.2 方法收集整理入选患者发生支架内再狭窄危险因素，包括患者的一般资料（性别、年龄、合并症、生活方式）、冠脉血管病变特征（病变分型、部位、术前狭窄程度、病变支数）、支架植入情况、临床血液指标检测（血常规、血脂、血糖、凝血功能及肝肾功能等）及术后规范治疗等情况。

冠脉造影及冠脉支架植入采用Seldinger穿刺法通过右侧桡动脉完成[3]，支架均选用药物洗脱支架，冠脉介入操作均由我院导管室心内科经验丰富的医师完成。冠心病各亚型的诊断均采用中华医学会推荐的标准，其中稳定型心绞痛诊断标准采用《中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗》（2007）；不稳定型心绞痛采用《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断与治疗指南》（2012）、《急性ST段抬高型心肌梗死诊疗与治疗指南》（2010）。危险因素个数指同时具备多个危险因素包括吸烟、合并高血压、2型糖尿病、高脂血症等。术后规范化抗凝治疗措施，坚持口服氯吡格雷75mg至少半年，阿司匹林100mg长期口服治疗，并积极给予降压、降脂、降糖等综合治疗。

对两组性别、合并高血压、合并高脂血症、合并2型糖尿病、吸烟、危险因素个数、冠心病类型、病变部位、术前狭窄程度、血清总胆红素水平、血小板计数、植入支架直径、病变支数及术后规律服药等指标进行比较。

1.3 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用±s表示，两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验，进行单因素分析，将有统计学意义的变量再进行多因素非条件Logistic逐步回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高龄患者冠脉支架植入术后再狭窄的单因素分析再狭窄组和未狭窄组比较，合并2型糖尿病、吸烟、危险因素个数、术前狭窄程度、血清总胆红素水平、血小板计数、植入支架直径及术后规律服药差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 高龄患者冠脉支架植入术后再狭窄单因素分析

2.2 高龄患者冠脉支架植入术后再狭窄的多因素分析将单因素分析有统计学意义的指标进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示合并2型糖尿病、危险因素个数及植入支架直径是高龄患者冠脉支架植入术后再狭窄的独立危险因素，而血清总胆红素水平和术后规律服药是其保护因素，见表2。

表2 高龄患者冠脉支架植入术后再狭窄的多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

随着社会人口老龄化的快速进展，高龄冠心病患者将不断增加。高龄冠心病患者作为一个特殊群体，有其自身的病理生理特点，患者往往基础疾病和影响因素较多，支架内再狭窄可能是多种因素共同作用的结果，积极探讨这些高危因素，对积极防治支架内再狭窄具有重要的临床意义。

目前，有关经皮冠状动脉介入治疗后支架内再狭窄的研究较多，其发生机制并未完全阐明。通常认为[4，5]，植入的支架可引起血管内皮损伤并启动局部炎症反应，导致血管平滑肌细胞向内膜迁移和增殖病变；在多种细胞因子参与下，大量多糖、纤维连接蛋白、胶原等基质在内膜沉积，导致内膜增生引起再狭窄。病变进一步发展，中层血管壁纤维组织大量增生，导致血管壁顺应性降低，进一步加重狭窄。因此，血管内膜过度增生最主要机制认为由平滑肌细胞迁移增殖引起。基于以上研究，将抗血管平滑肌细胞增殖的药物通过适当的载体涂布于支架表面制作成药物涂层支架，从而抑制细胞增殖，可有效解决支架内再狭窄的问题。

研究显示，影响支架内再狭窄相关因素较多，包括患者因素，如性别、年龄、饮酒、吸烟、高血压、高血脂、高血糖、生化指标等；血管病变情况，如病变类型、部位及病变长度及狭窄程度；支架因素，如支架长度、支架直径、支架类型等。本研究多因素分析结果显示，合并2型糖尿病、危险因素个数及植入支架直径是高龄患者冠脉支架植入术后再狭窄的独立危险因素，而血清总胆红素水平和术后规律服药是其保护因素，与相关研究结果一致[6，7]。

高龄患者往往基础疾病较多，危险因素个数也相对较多，积极控制并减少相关危险因素，有助于降低再狭窄的几率[8]。血清总胆红素水平临床关注较少，本研究显示，高龄患者血清总胆红素水平降低容易发生再狭窄[9，10]，可能与血清总胆红素具有抗脂质氧化、抗氧自由基、增加血红素氧化酶及抑制蛋白激酶活性等作用有关。本研究进一步显示，术后规律服药是高龄患者冠脉支架植入术后再狭窄的重要影响因素，因此，应重视术后规律服药，包括降脂、降糖、降压、抗凝等综合治疗措施。

总之，高龄患者冠脉支架植入术后支架内再狭窄相关影响因素较多，积极探讨相关危险因素，采取积极有效的预防措施，对预防高龄患者冠脉支架植入术后支架内再狭窄有重要的临床意义。