超声引导下竖脊肌平面阻滞与胸椎旁神经阻滞对纵隔肿瘤切除患者术后镇痛效果对比研究

胸腔镜下纵隔肿瘤切除患者常因放置引流管、胸膜牵拉反应、胸壁神经损伤等原因造成术后急性疼痛，从而限制患者呼吸、咳嗽、下床等，严重时导致患者肺不张、肺部感染等并发症。胸段硬膜外阻滞镇痛效果良好，但对患者凝血要求严格，低血压发生率高。竖脊肌平面阻滞[1]和胸椎旁神经阻滞[2]成为取代传统硬膜外镇痛的新方法，但两者在镇痛效果、血流动力学、并发症等方面缺乏临床对照研究。本研究旨在比较ESPB与TPVB的镇痛效果及其安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究经我院伦理委员会审核通过，选择胸腔镜下纵隔肿瘤切除患者48例，男32例，女16例。纳入标准：①符合胸腔镜下纵隔肿瘤切除术适应证；②参照美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级标准（2016最新版），麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；③年龄 18～64 岁，BMI 20～28kg/m2；④所有患者病理资料完整，同意参加本次研究，签署知情同意书，能够理解VAS评分，且依从性良好。排除标准：①麻醉药物过敏；②严重的心脑血管病史；③慢性疼痛病史；④凝血功能异常及精神类疾病；⑤肝肾功能不全；⑥胸背部皮肤破损及感染。采用随机数字表法将纳入患者分为ESPB联合PICA组（E组）和TPVB联合PICA组（T组），每组24例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法两组均在全身麻醉下进行，患者入室后常规监测SpO2、BP、ECG，给予咪达唑仑2mg，舒芬太尼5mg镇静，并进行有创动脉穿刺置管和中心静脉穿刺置管。为阻滞更多的皮区，得到更确切的阻滞效果，采用多点阻滞，患者取侧卧位，T 组行超声引导下 TPVB，手术侧 T4～5、T6～7、T8～9三点注入0.375%的罗哌卡因共40ml，E组行超声引导下ESPB，在手术侧T5、T7、T8三点注入0.375%的罗哌卡因共40ml，20min后用酒精棉签测阻滞平面，当阻滞小于3个胸椎节段时，视为阻滞失败，予以排除。神经阻滞均选用迈瑞超声的低频凸阵探头，采用短轴平面外穿刺技术。穿刺使用南京宁创设备有限公司生产的一次性神经阻滞穿刺包。ESPB：将超声探头矢状位方向纵向放置于目标棘突外侧 3cm处，超声影像由浅到深显示为斜方肌、菱形肌、竖脊肌和胸椎横突尖端。将目标横突移至图像正中，从探头正中进针，直至刺到横突，稍退针回抽无血及脑脊液后注入局麻药[1]。TPVB：超声探头定位于胸椎长轴旁矢状位，距棘突3～4cm。然后超声探头向中间移动，直到横突的尖端被显示出来。超声影像可见到两个横突之间的低回声暗区胸椎旁间隙，下方可见强回声线形结构壁层胸膜，从探头中点，即两横突中间进针，针尖深度超过横突表面1cm，到达目标区域后回抽无血和脑脊液即可注射局部麻醉药[3]。采用依托咪酯0.3mg/kg，罗库溴氨0.6mg/kg，舒芬太尼0.5mg/kg进行麻醉诱导，3min后插入双腔气管导管，根据患者性别和手术部位选择导管型号，用纤维支气管镜确认导管位置，改变体位后再次确认导管位置。手术开始前单肺通气，麻醉机采用容量控制模式，手术由同一组临床医生进行操作，共3个手术切口，放置1根胸腔闭式引流管。术中实施静吸复合麻醉，持续微量泵泵入瑞芬太尼、丙泊酚，七氟烷吸入，BIS监测麻醉深度维持在45～55。术中间断测中心静脉压，根据CVP调整补液。两组患者术毕前20min给予氟比洛芬酯50mg镇痛，术毕接入镇痛泵，镇痛泵配方为酒石酸布托啡诺4mg+舒芬太尼100mg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水稀释至100ml。背景剂量1ml/h，自控给药量2ml，自控锁时20min。

1.3 观察指标①一般资料：性别、年龄、BMI、ASA分级。②术中指标：手术时间、神经阻滞操作时间、术中瑞芬太尼持续泵入总量、麻黄碱和去氧肾上腺素使用剂量。③术后48h镇痛相关指标：术后1h、6h、12h、24h、48h静息和动态 VAS评分，镇痛泵按压次数。当患者VAS评分大于4分时，静脉注射氟比洛芬酯50mg作为补救镇痛治疗，并记录药量。术后48h使用5分Likert量表对患者进行口头满意度评估，非常满意5分，很满意4分，满意3分，不满意2分，非常不满意1分。④血流动力学资料：监测入室（T1），入室后 10min（T2），神经阻滞后10min（T3），神经阻滞后 20min（T4），手术后 10min（T5），手术后 30min（T6），手术后 60min（T7），手术结束（T8），离室（T9）这9个时间点患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）。⑤并发症：刺破胸膜、血肿、全脊麻及术后恶心、呕吐、低血压的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行分析，用Shapiro-Wilk进行数据的正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。非正态分布的计量资料以中位数（范围）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较48例患者均完成胸腔镜下纵隔肿瘤切除术并按计划接受了超声引导下神经阻滞。两组患者手术时间、麻黄碱和去氧肾上腺素使用剂量差异无统计学意义（P>0.05）。E组神经阻滞操作时间短于T组（P<0.05），见表2。

2.2 两组术后VAS评分和镇痛指标比较两组患者术后48h内静息和运动VAS评分、镇痛泵按压次数、术后氟比洛芬酯用量、镇痛满意度差异无统计学意义（P>0.05），见表3、4。E 组有 5例患者术后使用两次补救镇痛，2例患者进行1次补救镇痛；T组4例患者补救镇痛2次，1例患者补救镇痛1次。

表2 两组患者术中情况比较

表3 两组患者术后48h内VAS评分比较（±s）

表3 两组患者术后48h内VAS评分比较（±s）

状态 组别 例数 术后1h 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h静息 E组 240.13±0.451.33±2.142.08±2.211.54±1.820.79±1.77 T 组 240.08±0.280.88±1.361.29±1.571.38±1.470.96±1.65运动 E组 240.38±0.772.13±2.533.33±2.142.83±1.711.67±1.88 T 组 240.25±0.601.71±1.732.38±1.772.50±1.592.00±1.58

表4 两组术后镇痛指标比较

2.3 两组并发症比较两组均未发生血肿、全脊麻，E组神经阻滞时刺破胸膜发生率低于T组（P<0.05），两组恶心、呕吐发生率差异无统计学意义（P>0.05）。T组术后低血压2例，E组未发生低血压，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组并发症比较[n（%）]

2.4 两组各时间点MAP、HR比较两组间T1、T2、T3、T5、T6、T7、T8、T9这 8个时间点的 MAP、HR差异均无统计学意义（P>0.05），E组神经阻滞后20min的MAP、HR高于T组，差异有统计学意义（P<0.05），见图1、2。

图1 两组各时点血压变化趋势

图2 两组各时点心率变化趋势

3 讨论

胸科手术患者的术后镇痛一直是胸外科医生及麻醉医生关注的重点及努力方向。多模式镇痛对患者术后加速康复至关重要。目前镇痛方式主要有硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、竖脊肌平面阻滞。硬膜外阻滞一直被认为是胸科手术镇痛的金标准[4～6]。但对使用抗凝药物以及凝血功能障碍的患者应用有限制。有研究表明，与硬膜外镇痛相比，胸椎旁神经阻滞具有等效的镇痛效果，且低血压、尿潴留的发生率低[7～9]，副作用少[10，11]。但胸椎旁间隙较小，距胸膜很近，初学者操作时刺破胸膜发生率较高。肋间神经阻滞能缓解胸腔镜手术患者术后疼痛，减少阿片类药物的使用，减少恶心呕吐等并发症，并有助于术后快速康复[12]，但胸腔镜手术切口之间相距较远，单根的肋间神经阻滞范围不够，常需要多根多点阻滞才能达到满意的镇痛效果。竖脊肌平面阻滞由Forero等[1]在2016年首次报道用于胸背部神经病理性疼痛治疗，随后应用于心胸外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科、小儿外科的围术期镇痛。相对于传统技术，ESPB具有独特的优势和良好的发展前景。ESPB阻滞将局麻药注入竖脊肌深面，药液扩散进入胸椎旁间隙产生作用，对脊神经背侧支、腹侧支、交通支均产生影响[13]，在Forero等[1]研究中ESPB的临床感觉阻滞平面为T2～T9，而局麻药扩散可达到C7～T11，可以满足胸肺手术的术后镇痛。国内研究表明在胸科手术术后镇痛中，ESPB联合PCIA或TPVB联合PCIA比单纯的PCIA镇痛效果好[14]。

本研究结果表明，ESPB联合PCIA与TPVB联合PCIA镇痛效果相同。与E组相比，T组操作时刺破胸膜发生率高，低血压、恶心、呕吐等并发症发生无差异。竖脊肌平面阻滞比胸椎旁神经阻滞安全性更高。

两种神经阻滞方法对于术中血流动力学的影响比较，在T4时刻，T组的MAP和HR低于E组（P<0.05），这可能是因为胸椎旁间隙与硬膜外间隙相通，胸椎旁神经阻滞位置比竖脊肌平面阻滞位置深，更靠近椎间孔，局麻药更易扩散到硬膜外腔，ESPB的镇痛作用是通过局麻药向内扩散到胸椎旁间隙和向外扩散到肋间神经，药液在椎旁间隙的体积比TPVB小[15]。这种趋势并没有延续下去，可能是被插管刺激、手术刺激、升压药物的应用等多种原因所掩盖，也可能与扩散到硬膜外腔的局麻药量和速度有关，具体原因还需进一步研究。两组患者术中升压药物的用量差异并无统计学意义，进一步说明对于胸腔镜下纵隔肿瘤切除患者，选择ESPB或TPVB对术中血流动力学的影响无差异。

总之，与TPVB相比，ESPB具有优势，一方面安全性较高，操作简单。相对于传统硬膜外阻滞和胸椎旁神经阻滞，练习者只需识别横突上方的棘肌，将针头指向横突，注射局部麻醉药，使其间接进入椎旁间隙，提供镇痛，而不存在针头与胸膜相互接触的可能性[16]，发生神经损伤、气胸、血肿等并发症的风险相对较低，对凝血障碍的患者也相对安全[17]；超声引导下的胸椎旁神经阻滞被认为是一种先进的区域麻醉技术，在技术上具有挑战性，操作时间较长，不容易掌握。另一方面，对于胸腔镜下纵隔肿瘤切除患者，与TPVB术后镇痛效果相当，对术中血流动力学影响无差异，同样可以选择不同横突水平，控制阻滞范围。