以患者功能为中心的照护模式在脑卒中患者中的应用评价

柯亚兰，郑丹萍

（吴川市人民医院，广东 吴川 524500）

脑卒中是一种起病突然，由脑血管疾病引起的局灶性脑功能障碍持续24 h或引起死亡的临床症候[1]。在我国，脑卒中已超过心脏病成为头号死亡原因[2]，是威胁我国中老年人健康的首要公共卫生问题。老年人因急性疾病加重住院治疗时，容易发生住院相关并发症以及功能丢失[3]。如何减轻医疗伤害，最大限度保存、恢复患者日常生活能力，避免因生活质量下降而增加的社会、家庭负担，是现代护理研究的新课题。以患者功能为中心的照护模式是指对患者接受的治疗和护理过程进行评估，筛选出可能对其造成伤害或功能损害的药物、治疗措施，如不合理用药、约束或不必要的侵入性操作等[4]。快速康复护理进入临床后，如何让急性疾病患者重获健康已引起社会广泛关注。我科于2018年6月尝试将以患者功能为中心的照护模式应用于脑卒中患者取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：（1）患者均经头颅CT或MRI确诊为脑出血、脑梗死偏瘫；（2）符合2005年版《中国脑血管病防治指南》中的诊断标准；（3）年龄≥60 岁；（4）NIHSS评分 8～18 分；（5）有肢体功能障碍；（6）签署知情同意书。排除标准：（1）住院时间少于24 h；（2）重复入院；（3）有重要器官衰竭。将 2018 年 6 月 1 日至2019年5月31日入院且符合纳入、排除标准的80例患者，按照随机数表法，分为干预组和常规组，各40例。干预组：年龄60～96岁，平均（83.68±3.08）岁；男性 25例，女性 15例；脑出血12例、脑梗死28例。常规组：年龄60～95岁，平均（83.21±2.78）岁；男性24例，女性16例；脑出血11例、脑梗死29例。两组患者基本资料比较差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常规组 采用传统的医疗护理模式，按神经内科疾病护理常规进行护理。患者住院期间由责任护士进行康复护理、肢体功能锻炼、生活料理和心理安慰等整体护理，解答家属疑问，对患者进行出院指导。

1.2.2 干预组 实施以患者功能为中心的照护模式。干预措施如下：（1）多学科团队照护：由责任护士、管床医师、物理治疗师、营养师、药剂师等专业人员组成多学科团队。课题组在科内选拔6名护理骨干、两名主管医生和康复治疗师，1名营养师、药剂师，小组内选举一名能力较强者担任小组长。课题小组成员各司其职，管床医师根据患者存在的健康问题设计医疗方案；康复治疗师评估患者肢体活动及协调、认知和行走等能力，制订康复训练计划；营养师评估患者营养状况，如体质指数、生化营养指标等，分析患者是否存在营养失调，结合患者每日能量、碳水化合物、脂肪、蛋白质需要量，指导患者进食；药剂师与临床医师共同调整用药方案，避免不合理用药；责任护士根据患者存在的问题，如心理、认知、行为等方面，采取集中授课和个体指导等方式进行健康教育，引导患者坚持功能训练，并提供饮食、用药、理疗等方面的帮助。（2）维持患者功能：从患者入院第1天起，责任护士除了获取患者的基本资料（年龄、性别、诊断和肢体活动情况）外，还要评估患者的全身状况、应对能力、行为能力以及照护者的护理能力等，采用量表对患者可能发生的危险，如跌倒、压疮、营养不良等进行动态评估，及时干预，以免造成伤害。尽量不约束、不卧床、不置管、不禁食。鼓励患者做力所能及的事，用健肢带动患肢活动，鼓励患者自行完成各种动作，如梳头、进食、洗脸、如厕等，强化训练，防止功能丧失。在患者起居区域放置矮凳、靠背椅等，桌面放置水杯、餐具，方便其离床喝水、用餐。病区提供助行工具、步行腰带、移动输液架，帮助患者下床走动。（3）实施症状管理：患者住院期间除了为其提供必要的医疗照顾外，还要进行症状管理，即针对入院时存在的问题，给予照护、干预。入院时责任护士评估患者一般情况，了解其中风症状，如偏瘫、失语、大小便失禁、压疮等，多学科团队协调，实现治疗目标。责任护士向照护者示范、讲解护理方法，如预防跌倒、防误吸的护理方法，提高照护成效，以免患者出院后出现外伤、肺炎、压疮等并发症。对陪护者进行培训，使其获得相关知识，提高照护能力，若患者再次出现嗜睡、头晕、呕吐、胸闷等异常情况时，进行针对性干预，防止脑卒中再发。（4）提供出院准备服务：如果护士没有前瞻性，不提前做好后续护理，患者在没有做好出院准备的情况下出院，会导致出院后并发症发生率及患者再入院率升高。责任护士从患者入院第1天起就要预见性地考虑患者出院后遇到的问题，评估患者身体状况、疾病知晓度、应对能力等，根据患者残疾程度与生活能力，进行相应的生活护理和示范培训，了解其家庭情况及生活环境，为患者制订个性化康复计划，如吞咽功能障碍者如何防止误吞致窒息，肢体协调能力差者如何进行患肢被动和强化训练等。

1.2.3 评价指标（1）日常生活能力[5]（ADL）。采用ADL量表对进食、洗澡、穿衣、如厕、平地行走等10项日常活动项目的独立程度进行评定。≤40分为重度障碍，41～60分为中度障碍，61～100分为轻度障碍。

（2）生存质量[6]（QOL）。采用生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）对患者的生存质量进行评分。该量表由26个条目组成，反映生理、心理、社会关系和环境4个生存领域的质量，得分越高表示QOL越高。

1.2.4 统计学方法 本研究采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，双侧检验水准α设为0.05。

2 结果

2.1 两组ADL得分比较

入院时两组患者ADL得分比较无显著性差异（P＞0.05），出院时干预组ADL得分明显高于常规组（P＜0.01），见表1。

表1 入院和出院时两组ADL得分比较（±s，分）

表1 入院和出院时两组ADL得分比较（±s，分）

组别 n入院时 出院时干预组4046.55±3.8158.73±4.29常规组4045.95±4.8147.55±4.73 t值0.61911.857 P值0.5400.000

2.2 两组生存质量比较

入院时两组各生存领域得分比较无显著性差异（P＞0.05），出院时干预组生理、心理、社会关系和环境4个生存领域的得分明显高于对照组（P＜0.01），见表 2。

表2 入院和出院时两组生存质量评分比较（±s，分）

表2 入院和出院时两组生存质量评分比较（±s，分）

时间 领域 干预组 常规组t值P值入院时 生理55.35±4.3455.73±4.970.3470.730心理51.98±4.5752.53±3.750.9350.356社会关系52.48±5.3653.33±6.100.6290.533环境56.40±3.4756.88±3.980.5920.558出院时 生理63.55±4.0257.38±3.328.2980.000心理60.85±3.1754.93±6.104.9770.000社会关系61.75±4.0455.03±6.465.8900.000环境63.63±4.3157.78±3.065.9920.000

3 讨论

（1）对脑卒中患者实施以患者功能为中心的照护模式，可以减少医疗伤害，最大限度保存、恢复患者日常生活能力，保障患者从医院到家庭安全过渡。脑卒中是一种发病率、致残率均较高的神经系统常见病，患者除有明显的肢体运动功能障碍外，还常伴有言语、情感、认知功能障碍[7]。本课题以脑卒中患者为研究对象，以保存、恢复患者日常生活能力，提高生存质量为目的，将以患者功能为中心的照护模式应用于脑卒中患者护理。由各专业人员组成多学科团队，营造良好的康复环境，使患者得到科学、规范、个体化的综合性治疗及护理，尽量不约束、不卧床、不置管、不禁食。多学科团队成员各司其职，每天分别访视患者，并于下午以会议的形式分享各自访视信息，讨论患者病情变化，然后制订整体医疗照护计划。这种多学科团队照护凝聚了集体的智慧，汇总各专科意见，使治疗方案更全面，避免顾此失彼，减少医疗伤害。完整的入院评估是治疗护理的开始[8]，从患者入院第1天起责任护士就对其进行评估，根据入院评估中发现的问题，在住院期间给予相应的照护及干预，在患者出院前再次评价，了解其出院准备情况，制订个性化出院计划。由于注重维持患者功能，因此在患者住院期间医护人员除了提供专业护理外还对照护者进行护理知识及技巧培训，提高其照护能力，前瞻性地为患者制订返家后的康复锻炼计划，最大限度保存、恢复患者日常生活能力。常规组实施传统的医疗护理模式，即按神经内科疾病护理常规进行护理，由于只注重急性期住院治疗，患者多存在失能以及医疗相关并发症的风险，致使很多患者出院时存在自我照顾能力低下的问题。如表1所示，入院时两组ADL评分比较无显著性差异（P＞0.05），出院时干预组进食、洗澡、穿衣、如厕、平地行走等能力均明显优于常规组（P＜0.01）。说明对脑卒中患者实施以患者功能为中心的照护模式，可最大限度保存、恢复患者日常生活能力，使患者尽早且安心地离开医院。

（2）对脑卒中患者实施以患者功能为中心的照护模式，可满足患者生理、心理需求，提高患者生存质量，改善患者健康状况。由于我国医疗资源有限，多数患者经过急性期住院治疗后会回家中养病。此时患者虽已出院但还遗留很多问题，甚至有的还存在失能、认知障碍和病情加重的情况，如果这些问题得不到解决，患者出院准备不充分，会导致其出院后再次入院率升高。本课题采取4项干预措施，在患者住院期间除了提供必要的医疗照顾外，还实施症状管理，给予最适当的健康照顾；通过多学科团队的专业治疗，提高照护成效，防止患者出现住院相关功能下降和并发症；通过创造适宜的环境，如在患者起居的区域放置餐饮、活动工具，方便患者休息、沟通、用餐、锻炼；根据患者遗留的残疾和生活能力，进行相应的生活护理与培训，提前为患者制订个性化康复计划，使患者尽早安心出院。常规组仅实施传统护理服务，一切以治疗为目的，患者出院后遇到的各种困难，得不到提前干预，可能导致肺部感染、压疮、误吞、窒息等并发症，延长患者住院时间，升高再次入院率。由于常规组没有考虑患者生理、心理需求，患者的生存质量提升效果不明显。如表2所示，入院时两组患者各生存领域得分比较无显著性差异（P＞0.05），出院时干预组生理、心理、社会关系和环境4个生存领域的得分明显高于常规组（P＜0.01）。说明对脑卒中患者实施以患者功能为中心的照护模式，可满足患者生理、心理等领域的需求，提高患者生存质量，改善患者出院结局。

以患者功能为中心的照护模式坚持以人为本、以患者为中心服务理念，完善疾病护理模式。实践证明，由于注重功能维护，患者各项功能得到最大程度的恢复，生存质量明显提高，出院结局得以改善，是脑卒中患者住院期间照护的成功模式。但是，以患者功能为中心的照护模式在我院目前还处在摸索阶段，研究也存在一定局限性，如样本量偏小。在下一步研究中，我们将增加标本量、扩大年龄范围、增加疾病类型，以便确定此照护模式的可行性。