教师扮演标准化病人在心内科临床带教中的应用

2019-11-27安宜沛王永霞朱初麟任红杰

卫生职业教育 2019年23期

安宜沛，王永霞，朱初麟，陈彦，任红杰

（河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000）

临床实习是医学生走向临床工作的必经之路，该时期的教学旨在使学生将理论知识与临床实践充分结合以学以致用。但是书本知识与临床实践仍存在一定差距，临床中心内科患者大多病情复杂多变，常合并多学科疾病，针对疾病及症状的处理因人而异，因此实习医生常难以从复杂的病情中学习到系统的疾病知识。加之随着全社会法律意识和维权意识的提高，部分患者不愿配合临床带教，使得临床实习教学工作困难重重。因此，为增加学生临床实习机会，我科尝试采用教师扮演标准化病人教学模式，并与传统教学模式相比较，探讨两种模式在心内科临床带教中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取在河南中医药大学第一附属医院心内一科实习的本科生、研究生及住院医师规范化培训的医师为研究对象，共30人，将30名实习医生按入组顺序分为传统教学组及标准化病人组（各15人）。两组具有相同的教育背景，且在性别、年龄、本科毕业平均成绩、实习时间上均无显著性差异（见表1）。两组均由高级职称医师担任指导教师。

表1 两组一般资料比较

1.2 传统教学模式

1号指导教师在住院患者中选择典型病例进行教学查房，与患者沟通征求其同意和配合，按照住院医师规范化培训大纲要求，讲解教学内容，包括临床体格检查、疾病诊断与治疗知识以及相关指南和新进展。每周1次，每次2小时。

1.3 教师扮演标准化病人教学模式

2号指导教师在教学查房前通知本组实习医生了解查房所涉及的心内科病种；指导教师根据病种及临床实用性原则，提出与疾病相关的临床问题。查房时由2号指导教师扮演标准化病人，进行问诊、查体培训。查房后，指导教师对查房前所提问题的答案进行批示，对下一步诊疗做出详尽指导，包括必要的检查、具体的治疗方案。同时可针对各实习医生分享的不同资料进行补充，分享最新进展及临床指南，并对重点内容进行实时讲解及问题解答。

1.4 效果评价

临床实习结束后，由3号指导教师对各实习医生的培训效果进行评价，包括调查问卷及出科考试。（1）调查问卷：调查实习医生对教学的评价，从激发学习兴趣、提高临床思维能力、巩固基础知识、提高解决问题能力、培养自学能力、教学满意度共6个维度进行自我评测。调查问卷采用无记名方式。每一个问题均采用5级评分法：很有帮助、有帮助、一般、无帮助、适得其反或非常满意、满意、一般满意、不满意、很不满意，其分值分别为5分、4分、3分、2分、1分。（2）出科考试：包括基础理论考试（25分）、病史采集及病例分析（45分）和临床技能考核（30分）。

1.5 统计分析

采用SPSS 23.0及Excel软件系统，建立数据库，进行统计分析。所有统计检验均采用双侧检验，P＜0.05被认为有显著性差异。计量资料将采用“±s”，计数资料采用频数、频率、构成比等表示。率和构成比的比较使用χ2检验；正态分布并满足方差齐性的计量资料使用t检验进行分析；偏态分布或方差不齐的计量资料，等级资料使用Mann-Whitney秩和检验或Kruscal-Wallis秩和检验。

2 结果

2.1 两组自我测评结果比较

标准化病人组自我评测中的6个方面均显著优于传统教学组，差异均有显著性（P＜0.05），见表2。

表2 两组自我测评结果比较

2.2 两组出科成绩比较

标准化病人组基础理论考试、病史采集及病例分析、临床技能考核成绩均高于传统教学组，差异有显著性（P＜0.05），见表3。

表3 两组出科成绩比较（±s，分）

项目传统教学组（n=15）标准化病人组（n=15）t值P基础理论21.33±2.8724.27±2.742.86＜0.05病史采集与病例分析33.93±4.9038.47±3.642.88＜0.05临床技能21.80±2.6025.93±2.404.52＜0.001

3 讨论

3.1 心内科临床实习的困境

心内科作为临床内科的一大科室，急危重症多，专业性强，临床病例复杂，实习医生在短暂的实习过程中会感觉学习难度大，知识琐碎难以系统掌握。这在一定程度上削弱了实习医生在心内科实习的自信心、积极性、主动性[1]。加之临床实习时间多有限制，目前又少有患者愿意接受每位学生逐一的问诊及查体，不能使每位实习医生都得到实践的机会。部分实习医生实习结束后，仍不能掌握心内科常见疾病的特点，无法进行有针对性的问诊及体格检查，难以对患者进行有效诊治。因此急需一种简便易行且有效的教学形式来提高心内科临床带教质量。

3.2 传统临床教学模式的弊端

目前，在我国众多医院的临床带教中，通常以传统的查房讲授为主。这种教学模式以临床查房时授课为主要手段，带教教师围绕病例将自己的临床经验讲授给学生，虽然在知识点的把握、理论准确性等方面有一定优势，但知识点零散，缺乏学生的主动参与。而且学生因过分依赖带教教师，缺乏创造性和主动性，导致知识记忆不牢固，难以将知识灵活运用于临床实践。另外目前医患关系较为紧张，患者越来越注重个人隐私，临床中多为带教教师直接对患者进行问诊、查体，采集病例资料，而学生多在旁观察、聆听，这种学习方式是被动的，学生难以与患者充分接触，临床实践参与度低，故对患者的症状、查体、检查等信息印象不深，难以系统掌握疾病特点，难以锻炼体格检查等临床操作技能。

3.3 教师扮演标准化病人教学模式的优势

有研究提出标准化病人教学模式，可为实习生提供更多、更合适的实训机会，帮助学生把书本知识有效地向临床经验转化[2]。心内科疾病虽然复杂危重，但归结起来常见病不外乎高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常范畴，带教教师可根据临床带教要求以及带教学生的专业方向，设置不同病种的典型案例，从问诊、查体到治疗处置，进行针对性的指导，不仅有利于学生将课本知识转化为临床能力，更有助于其临床专业思维的形成[3]。

此外，由于实践对象是带教教师，学生会更加积极地做好查房前准备，例如复习疾病相关知识。在学生问诊及查体等操作完成后，带教教师可以针对学生的问诊内容、方式、技巧做出评价及指正，并能够准确地根据自己被查体时的感觉，对学生进行体格检查内容、手法、顺序及完整性等方面做出客观的评价及针对性的指导。这种反馈式教学方法，能使带教教师准确掌握学生的知识储备及临床操作能力，从而针对性地对学生进行个体化教学和指导，同时能够使学生及时发现知识点及实践能力的欠缺，通过后续一次次的模拟训练加以改进，从而获得最佳的临床带教效果[4]。