PDCA管理模式在医院医保管理中的应用价值

文/江苏省盐城市射阳县人民医院医保办 刘兰琴

医保是指社会医疗保险，是国家和社会依据相关法律法规，为保障范围内劳动人民提供基本医疗需求保障所建立的社会保障制度，由统筹基金与个人账户所构成，能够为患者减少医疗费用、减轻疾病治疗时的经济压力，属于一项利民服务。目前，医保较为普及，但也存在医保费用不容易控制、患者投诉率高、护患纠纷事件多等问题，不利于医院发展与医保管理工作开展；为此我科主张通过PDCA模式进行医保管理，现将其实施效果及结果汇报如下。

一、基线资料及方法‍

（一）基线资料数据。选取2018年1--6月在我院接受住院治疗的150例患者设为参照组，其中男性78例，女性患者72例；年龄分布在22—67岁范围内，中位值为（45.6±7.1）岁；科室：内科49例，外科48例，妇科41例，其他12例。另在2018年7—12月选取150例住院患者设为实验组，其中男性77例，女性患者73例；年龄分布在23—69岁范围内，中位值为（46.2±7.0）岁；科室：内科48例，外科50例，妇科42例，其他10例。对比二组患者的资料数据得出P＞0.05，具有研究可比性。

（二）方法。参照组患者在住院治疗期间，我院所实施的是常规医保管理模式。实验组患者在住院治疗期间，我院所实施的是PACD医保管理模式，分为计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段，具体如下：1.计划（Plan）。对医院目前的医保管理情况进行分析，主要是因医保工作人员对相关制度、规定掌握不扎实，偶尔对患者所提出的问题不能予以详细解答，而患者对医保问题不够了解，易对住院费用报销产生不满意情况；又因患者对住院费用控制不足，可能会导致住院花费过高或部分费用不能报销。我院主要是针对以上问题，对医保管理措施进行改善、计划。2.执行（Do）。制定医保管理计划方案，制定严格的费用结算制度，对各种项目的收费标准要透明化，且严格按照收费标准执行。为工作人员定期组织培训，学习医保相关制度、规定，每周在医院内为患者举行一次健康讲座，主要是针对医保适用范围、报销原则、报销执行程序等进行讲解，让患者及家属对医保报销有个更加全面的了解。落实门诊负责制度，完善诊疗项目管理制度；在使用医保药物时要让患者及家属知情，并通过其签字确认，避免出现误签、漏签情况。要告知患者，住院期间不应在院外采购药物，如有特殊情况，要通过科室主任的批准，且要对抗生素类药物的使用进行合理控制，以免用药超额。还要增强工作人员的服务意识，严格掌握医疗保险患者的初入院情况，不可随意为患者开处方。3.检查（Check）。定期检查医保工作人员的专业知识与业务水平，并要进行考核，对依据考核过程及结果进行分析，随机抽查患者对医保报销知识的掌握情况，找出医保管理工作中仍存在的问题，并做好记录。4.处理（Action）。依据医保管理工作中仍存在的问题，由科内所有工作人员共同讨论，找出处理措施，对管理计划进行修正、完善，之后再进入到下一个循环过程中。

（三）评价指标。1.住院费用。统计并对比二组居民医保、职工医保患者的住院费用。2.患者满意度。在完成医保报销工作之后，为患者发放满意度调查问卷，由其对医保报销情况的满意度进行评价、打分，评分范围为0—100分，60分以下者为不满意，60—84分者为一般满意，85分及以上者为非常满意。以“（非常满意例数+一般满意例数）/总例数×100%”统计患者满意度。

（四）数据分析。将此次研究所得数据全部录入统计学软件SPSS20.0进行分析检验，其中计量资料的表现形式为（±s），组间比较结果采用t值验证，计数资料的表现形式为（n，%），组间比较结果采用2值验证，当P＜0.05时说明比较差异存在统计学意义。

二、研究结果

（一）二组患者住院费用的差异性对比。实验组中，居民医保、职工医保患者的住院费用均少于参照组，组间比较P＜0.05；详细数据见表1。

表1：二组患者住院费用的差异性对比（±s，元）

（二）二组患者满意度的差异性对比。实验组与参照组的患者满意度分别为98.67%、91.33%，前者明显高于后者，组间比较P＜0.05；详细数据见表2。

表2：二组患者满意度的差异性对比（n，%）

三、讨论

医保制度是一项能够减轻居民就医压力的保障措施，对改善人们生活水平具有重要帮助。但在实施过程中，也有各种各样的问题与不足之处，如医疗服务不够规范、患者对医保报销知识认知不足、医疗扩张性消费等，会对医保制度与患者造成恶性影响。我院一直在为完善医保管理工作而努力，PDCA是一种新型的管理模式，最早是由美国质量管理专家所提出，也称之为戴明环；是按照计划、实施、检查、处理四个步骤而进行质量管理；近年来在医疗管理方面也得到了广泛性应用。在医保管理工作中开展PDCA模式，先找出目前医保管理工作中所出现的问题，再依此制定管理计划，实施一段时间之后，对实施效果进行检查，再分析仍存在的问题与不足，找出解决方案之后，进入到下一个循环阶段，进而实现医保管理质量持续改进的目的。此次研究结果显示，实验组患者的居民医保、职工医保患者的住院费用均明显少于参照组，实验组患者满意度与参照组比较也更高，组间对比P＜0.05，这一结果也充分凸显出了PDCA模式在医保管理工作中的实施效果与价值。总结上述研究结果得出结论，在医院医保管理中开展PDCA管理模式，对节约患者住院费用、提升患者满意度均有积极帮助，具有较高的推广及实施价值。