256份住院病案首页其他诊断填报现状及其相关对策分析

梁彩琼 陈 丽 戴蔓斐

广东省珠海市香洲区第二人民医院病案室 519000

住院病案首页所填写的相关数据对于医院信息统计、质量管理、DRGs分组数据具有重要作用，且可作为依据进行医院的管理、绩效考核等，主要诊断是病案首页的一项核心内容，而其他诊断包括并发症、合并症，对于临床治疗效果也具有重要影响[1]。质量控制对于病案管理具有重要作用，可提高其填写质量，避免差错出现[2]。本文选取256份住院病案首页，探讨质量控制的临床作用。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2018年7月256份住院病案首页，按照就诊顺序分成观察组与对照组，每组128份。

1.2 方法 对照组采用常规住院病案首页填写方法，观察组采取质量控制病案首页填写方法，主要包括：(1)提高医师责任心：加强对临床医生的培训，使之熟练掌握病案首页相关数据的填写标准，明确首页数据在临床中发挥的重要作用，使之书写病历保持较高的责任心，临床医师在填写时应与患者积极地交流沟通，保持充足的细心与耐心，工作态度保持严谨。(2)对临床医师、编码员进行有效培训，督促其不断学习，可通过邀请经验丰富的专家开展相关培训工作，促使临床医生得到有效培训，提高临床医生对病案首页填写的熟练掌握，使之在诊断填写时能够符合相关准则，以便准确对其他诊断内容进行准确书写；而且可派出编码人员去进修学习，在编码员对编码规则进行反复学习后，可对相关的疾病分类编码、手术操作分类编码等予以详细了解和掌握，并使之在阅读病历过程中养成细心习惯，确保疾病编码具有较高准确性。(3)临床医师应与病案编码员进行沟通交流，当临床医师做出临床诊断时，对于疾病并发症、合并症的名称填写不准确或是出现漏写等情况时，会导致医院病案首页数据无法保持真实性，需要编码员对疾病予以编码时，仔细进行病历的阅读，对遗漏诊断等予以补充记录，如病案存在争议需要编码员及时与临床医师进行交流沟通，确保病案首页编码保持较高准确率，而且编码员也不可对计算机编码规则进行完全依赖，需要积极学习ICD 工具书，确保编码保持准确性。(4)病案编码管理：加强病案首页疾病相关编码的有效审核，质控部门若在此过程中发现问题需对其予以立即纠正和改正，全程均应实施严格监督管理，通过层级管理制度使得病案编码管理流程逐渐完善，提高管理加力度，并对临床医师进行有效奖罚，如病案编码出现不合格情况，应责任到人，并予以相关奖罚。(5)完善信息系统：对医院信息系统进行有效完善，使之具有提示功能，便于监测病案首页相关错误问题并进行提示，由此可避免信息数据在生成时出现错误，预防医师出现重复错误填写情况。(6)加强绩效管理：疾病诊断相关分类(DRGs)在设计时就是为了医疗服务绩效评估具有更高的标准。可通过DRGs对医院内部实施精细化管理，由此确保医疗质量得到有效监管，使之质量指标能够量化，达到较高的可操作性，且能够进行有效对比分析，利于绩效考核的客观性、科学性，且具有一定的独创性，可提高医疗质量、服务水平。通过对病案首页内容的监测反馈，可确保医疗质量得到有效监测，并对整个医疗行为进行动态调整，促进临床治疗的有效性。

1.3 观察指标 观察两组住院病案首页其他诊断填报缺陷情况。

1.4 统计学方法 通过SPSS20.0系统软件对本文数据进行处理分析，计数资料采用[n(%)]表示，通过χ2进行对比检验，当P<0.05时说明组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组诊断填报质量比较 观察组诊断填报质量无缺陷病案多于对照组，有缺陷病案少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组缺陷构成分析 观察组缺陷构成漏填诊断、填写错误、编码选择错误均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

其他诊断通常是在主要诊断之外的相关疾病，涉及合并症、并发症，例如患者疾病史涉及当前临床表现症状、疾病；在住院前及住院过程中出现与自身疾病相关并发症；在住院过程新出现或新检查到的异常表现及疾病情况；以前疾病史对于此次住院中的临床诊断、治疗、预后所产生的影响[3]。

表1 两组诊断填报质量比较[n(%)]

表2 两组缺陷构成分析[n(%)]

经研究可知，观察组诊断填报质量无缺陷病案多于对照组，有缺陷病案少于对照组。观察组缺陷构成漏填诊断、填写错误、编码选择错误均低于对照组，两组多填诊断无明显对比差异。住院病案首页其他诊断填报中主要出现的错误问题为：漏填诊断、填写错误、编码选择错误、多填诊断[4]。并发症作为疾病发展过程中产生的另一类病变，在其他诊断中具有重要作用，往往对住院患者病变进展程度、诊治复杂性有重要提示作用，若对并发症填写错误，或是不规范，容易导致临床治疗方案的制定受到影响，例如将恶性胸腔积液填写为胸腔积液，例如手术并发症的漏写。有的时候临床医师因为对医疗并发症进行规避，从而在病案首页的填写中故意漏掉。并发症在疾病治疗预后中会产生一些不良影响，导致疾病在病理生理发展中具有更高复杂性，治疗难度明显提升，因此漏填并发症会导致治疗方案、预后等受到明显影响。合并症是疾病发展中形成其他一种或是几种的疾病，而这些疾病并非原有确诊疾病造成的，合并症有可能是患者在入院时就已经存在，也有可能是在入院后才发生或是后来才确诊的[5]。合并症在临床诊断中是不可或缺的，使得疾病在临床治疗及预后中产生了极为不良的影响，在临床中与主要疾病并存的其他病变状态，与主要疾病的临床表现等具有一定的联系。例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者合并出现的心血管疾病、肺癌、感染等[6]。在临床诊断时根据临床表现对患者疾病进行确诊，极有可能使得次要诊断被漏报，有的患者在因病入院时出现的合并症与疾病临床表现并无相关性，但是常规检查时检测到疾病，此类诊断结果往往出现漏报情况。病案首页诊断栏在填写时需要按照ICD疾病分类编码规则进行合理的诊断、编码选择，若无法准确对其他诊断予以表达，可于 “说明”栏进行有效补充。有的编码员因为工作繁重，无法保持较强责任心，并未认知阅读说明栏内，而且直接将医师诊断编码予以应用，极有可能造成不规范诊断[7]。在对并发症、合并症进行诊断填报时，有的是因临床医师故意规避，有的则是因为医师不具有较丰富的专科知识、临床经验，导致其思维存在局限性，从而造成诊断不完整，而且有的认为患者在发生异常时可不予以诊断。有的临床医师、编码员并未充分认知到DRGs分组原则，尤其是对于其他诊断数据，往往会将其分配至不同DRGs组或是严重组中，使得临床治疗时间、费用受到影响。疾病诊断过程中，对于并发症、合并症也应及时明确诊断与填报，通过有效管理，可使得治疗方案更为准确有效[8]。

总之，质量控制病案填写可降低住院病案首页其他诊断填报错误率，使得合并症、并发症得到正确填写，预防漏报，值得推广使用。