CBL结合PBL教学法在普外科护理临床教学中的应用

石代红 刘义君

重庆医科大学附属永川医院 1 乳甲疝血管外科 2 新生儿科，重庆市 402160

护理专业是实践性很强的一门专业，全国护理事业发展规划(2016—2020年)[1]中提出要强化临床实践教学环节，注重护理实践能力培养。普外科是外科护理中较为基础的学科，根据教学大纲要求护生在普外科实习过程中要理解常见病及多发病疾病相关知识，掌握常见病及多发病的护理，要学会运用护理程序对患者实施整体护理，而护生在实习过程中往往对知识的掌握常常是碎片化的，要能系统地掌握疾病的相关知识并运用到实践中，能准确判断所护理的患者存在的问题光靠传统的讲授方法效果并不理想，我科在实习护生的教学中运用了在CBL(Case based learning)以案例教学为主的教学方法上结合PBL(Problem based learning)以问题教学为主的教学方法，取得较好的效果。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选取2018年5—12月在我科实习的护理学生48例作为实验对象，均为护理专业本科毕业实习，实习时间为8周，每轮12例学生，共4轮，带教老师将护生随机分成对照组和实验组，每轮每组6例学生，4轮共24例学生。实验组女22例，男2例，年龄22～24岁，平均年龄(22.41±1.6)岁；对照组女22例，男2例，年龄21～23岁，平均年龄(22.04±1.04)岁，两组学生在入科考试时成绩差异无统计学意义(P>0.05)。由2名责任组长兼教学组长负责，教学组长均为护龄在10年以上，教学能力较强的老师担任。

1.2 方法

1.2.1 对照组教学方法。采用传统的教学方法，将对照组学生分配给其中一组教学组长，采用传统的以讲授为主的教学方式，每月组织专科知识小讲座，并在床旁进行知识点的讲解，按照传统的教学查房模式进行教学查房。

1.2.2 实验组教学方法。采用CBL结合PBL教学方法。(1)带教老师准备。将科内常见病多发病典型病例以多媒体的形式展示给学生，并根据案例设计一些与病例有关且需要学生掌握的问题，以下肢动脉硬化闭塞症为例，老师把患者的病例资料完整展示出来，设计问题为：该患者的发病可能与哪些因素有关，主要的临床表现有哪些，辅助检查有哪些，这些检查代表什么意义，该患者处于疾病的什么临床分期，主要有哪些治疗方法，该患者采取的什么治疗方法，如何评估患者存在哪些护理问题，该采取哪些护理措施来解决存在的问题。(2)学生准备。根据带教老师设计的问题，学生通过学习教科书，查询文献资料，准备讨论发言，发表自己的看法。(3)带教老师组织讨论。带教老师将学生组织起来一起讨论，让护生结合该病例资料将下肢动脉硬化闭塞症的病因、临床表现、治疗原则、护理等一一讨论，老师进行总结，对学生正确的观点予以肯定，并对错误的进行纠正，补充学生不足的方面，让学生掌握该疾病的知识点，护理方法。(4)护生对实际病例进行护理。带教老师将新入院的患者分配给护生管理，护生在带教老师指导下完成患者从入院到出院的护理。护生收集资料对患者进行入院评估，其中包括患者的一般资料，既往健康史，各种风险(压疮、跌倒坠床、管道、血栓)的评估、疼痛评估、生活自理能力评估、心理评估；护生根据收集的资料判断患者存在的护理问题，制定解决问题的计划，并实施相关的护理措施，在护理过程中对患者在评估，评价护理问题的解决效果。(5)护理教学查房。先与患者进行沟通，取得患者同意后，带教老师带领护生到床旁，学生运用护理程序方法汇报患者病史，对患者查体，带教老师补充病史，指导规范查体方法，了解患者的感受，患者对疾病知识的掌握程度，检查护理措施落实情况，然后再对该患者的护理的相关知识进行讨论总结。

1.3 评价指标 实习结束前，对护生进行出科考核和问卷调查。出科考核主要通过以下3方面进行评价：理论知识考试和实践技能考核，理论考试内容包含基础知识和病例分析，分别占50%，实践技能考试主要考核整体护理程序汇报，护生要把所分管的患者用护理程序的方法进行整体护理汇报，以100分制计算，按照收集的资料完整性、护理问题准确性、护理目标规范性、护理措施的适当性、护理评价准确性来进行评分。问卷调查内容包括提高自学能力、灵活应用知识能力、提高临床思维能力、提高沟通能力、对教学满意度5个方面,评为非常满意、满意、一般三个档次，分别计3、2、1分。

2 结果

两组基础知识比较差异无统计学意义(P>0.05)，实验组病例分析题和护理程序运用的平均分要高于对照组(P<0.05)，见表1。实验组在问卷调查中各项得分明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组出科考核成绩的对比分)

表2 两组问卷调查结果对比分)

3 讨论

CBL是以案例为基础的教学方法[2]，要求带教老师按照教学目的及教学大纲要求精心选择临床的典型案例,由此案例展开分析和讨论,以提高学生分析问题及解决问题的能力。PBL教学法是以问题为导向,通过创设问题情境,引导学生自主研究与解决问题，以学生为中心的教学方法[3]。这两种单一的教学模式在临床教学中各有利弊,PBL教学模式以问题为导向，缺乏整体性，重点关注患者存在的问题，而未将患者作为一个整体来进行分析，容易导致发现问题的片面性。而CBL是以临床案例为主线的引导式教学,学生能更加整体地关注患者存在的问题，对护生的引导更有方向性和目的性。PBL和CBL教学相互结合可进行互补,或有利于提高引导的效率,增强学生的学习效果[4]。CBL与PBL结合是以学生为中心,以案例为基础,以问题为导向的教学方法。这种联合的教学方法较传统教学法相比,在学生自学能力的提高、敏锐的判断思维的培养、学科兴趣性的提升等方面均显示了优越性[5]。传统的教学方法强调的是以教师为主体的教学方法，而CBL教学与PBL教学均是以学生为主体的教学方法。通过对护生出科考核和调查，说明CBL结合PBL的教学方法对护生的临床教学可取得较好的效果，可提高学生的学习积极性及学习兴趣，锻炼学生的思维能力和解决问题的能力[6]。临床教学的主要目的不仅是提高理论知识,而且还要提高学习者的认知能力、思考问题的能力，把所掌握的理论知识能适当地应用到实践中，对患者实施优质的护理。PBL教学法的学习目标更加明确,小组之间的互动能充分暴露潜在的问题,老师针对性给予解决，CBL将学习者作为中心,在老师的指导下,促使学习者发挥学习主观能动性，但相比而言,CBL教学法是基于临床病例的方式,通过将解剖、病理、生理等知识相结合,可为护生提供一种模拟性的临床环境,提高学习者的思维能力[7]。

由于护理模式的转变，由以前的功能制护理转变为了以患者为中心的整体护理，按照传统的教学模式不能满足临床需求，需训练学生的临床思维能力和整体护理意识，必须在理论教学和操作技能教学的基础上加强综合能力的培养。而CBL教学和PBL 教学，是从实际案例着手，用于解决实际问题，将理论及操作技能付诸实践，有效地将理论与实践相结合。护生在小组讨论中通过相互提问、辩论等方式拓展学员思维,还可增加学员之间协作精神[8]。并通过与患者的沟通提高护生的护患沟通能力和人文素养，提高服务意识。我科采用的从案例结合问题的理论教学到实际运用，再到教学查房进行总结，加深了护生对疾病知识的理解度，也调动了学生的学习积极性，提高了护生的自主学习能力,取得较好的教学效果，值得在普外科护理临床教学上进行推广。且在多个学科的教学研究中,均表明CBL联合PBL教学法可提高临床教学效果，是新形势下医学教育的需求[9-11]。

同时也存在一些值得反思的问题，比如对于一些学习能力及基础理论较差的学生或学习能力较强理论较好的学生在问题设置方面是否应该有差异性，是否需要进行因材施教，灵活设置问题。教师须使整个PBL教学过程可行、可控、可评价、可反馈和可调整，才能使PBL教学发挥出优势,有效提高教学效果[12]。带教老师需对护生进行全面评估，以保证教学效果。