热带念珠菌合并长枝木霉引起的腹膜透析感染1例报道

杨姗姗，马淑红，曹忠帅，马建霞

(1.吉林大学第一医院二部 检验科，吉林 长春130031；2.辽宁中医悦禾医院 检验科，辽宁 沈阳110000)

随着大剂量糖皮质激素,免疫抑制剂及广谱抗生素的大量使用，对于糖尿病肾病腹膜透析患者营养不良，无菌操作不合格导致细菌性，真菌性腹膜炎的感染不断增加[1]。木霉属大多认为污染菌，多为木腐或植物腐生菌，但随着免疫功能低下引起的感染报道越来越多[2,3]，本研究为热带念珠菌合并长枝木霉引起的腹膜透析相关性感染患者1例，报道如下。

1 临床资料

患者女性，49岁，发现血糖血压升高12年，规律腹膜透析3年半，1天前腹泻后出现腹痛，伴有腹透液浑浊入院，血压180/100 mmHg，贫血貌，伴有发热，体温39℃。

实验室检查：白细胞12.31×109/L；红细胞3.37×1012/L；血红蛋白浓度(HGB)90 g/L；尿素氮(BUN)17.7 mmol/l；肌酐(CRE)765 μmol/l；甲状旁腺激(PTH)204.50 pg/ml；尿常规：潜血2+、蛋白3+，穿刺液常规(腹透液2018-10-06)结果：白细胞：2080×106/L，蛋白定量：1.49 g/L，葡萄糖：14.8 mmol/L，多核占80%，单核占20%；予以头孢他啶、万古霉素腹腔内注入，同时送检腹膜透析液细菌，真菌增菌培养。

2 微生物学检查

将采集的腹透液集于5个20 ml已高压灭菌无菌试管中，共计1000 ml腹膜透析液，3 500 r/min离心15 min，沉渣接种于BACTEC Myco/F-Lytic真菌瓶,需氧树脂瓶，厌氧瓶进行培养(美国BD公司)，放入BACTEC(TM)FX-400全自动血培养鉴定系统(美国BD公司)进行培养。

需氧树脂瓶48 h报警，真菌瓶15.5 h报警，需氧瓶用无菌注射器抽取接种于沙保弱葡萄糖琼脂培养基(SDA)，哥伦比亚血平皿(赛默飞)，麦康凯平皿(赛默飞)2套分别放置28℃和36℃孵育箱，培养48-72 h，真菌瓶中“绒毛球”状物体,将瓶盖开启后用无菌注射器抽出，点种在马铃薯葡萄糖琼脂培养基(PDA)，玉米培养基(CEA)，不含氯霉素的沙保弱培养基(SDA)上，分别放置28℃和36℃孵育箱培养3-7天，随时观察菌落生长情况并记录菌落颜色变化，“旗帜法”乳酸棉酚兰压片镜检，同时将“绒毛球”即菌丝质谱鉴定。

MALDI-TOF MS(美国BD公司布鲁克质谱鉴定仪)丝状真菌的鉴定：采用“双甲酸夹心法”[4]用无菌加样枪加1 μl 甲酸预不锈钢靶板孔，在SDA或者PDA上用蘸取甲酸的无菌牙签挑取系新鲜幼龄菌落边缘菌丝体并充分研磨使其菌丝断裂(也可直接将真菌培养瓶中“绒毛球”挑取涂靶板)，靶板孔自然干燥后加1 μl的甲酸溶液，自然干燥，加1 μl基质液(BD公司)，表面干燥后上机。

MALDI-TOF MS质谱鉴定结果为长枝木霉(Trichoderma longibrachiatum)Score Value2.316；酵母样真菌鉴定为热带念珠菌(Candidiasis tropical)Score Value2.123,卡玛嘉平皿显色为蓝灰色。

在SDA培养基上生长较快3-5天绒毛状菌落开始为白色后中心区域出现黄绿色，可呈同心环状，小培养乳酸棉酚蓝压片菌丝有隔透明，分生孢子梗轮生，分枝成直角可再分枝，瓶梗为烧瓶状，瓶梗末端为聚集成团圆形或椭圆形[5]。

根据美国CLSI-M27-S4进行结果判读质控菌株ATCC6258，热带念珠菌药敏MIC值结果：氟康唑2 μg/ml，伊曲康唑0.5 μg/ml，5-氟胞嘧啶0.12 μg/ml,伏立康唑0.5 μg/ml，两性霉素B 0.5 μg/ml,米卡芬净0.03 μg/ml，卡泊芬净0.06 μg/ml，泊沙康唑0.5 μg/ml,阿尼康唑0.06 μg/ml及按照CLSI-M38A长枝木霉药敏MIC结果为：氟康唑128 μg/ml，伊曲康唑16 μg/ml，5-氟胞嘧啶0.12 μg/ml,伏立康唑0.5 μg/ml，两性霉素B 0.5 μg/ml,米卡芬净8 μg/ml，卡泊芬净8 μg/ml，泊沙康唑1 μg/ml,阿尼康唑8 μg/ml(药敏试剂为Thermo sensititerTM YeastOne YO10)。

10月6日腹膜透析液白细胞：2080×106/L给予头孢他定联合万古霉素治疗，10月8日报告酵母样真菌，加氟康唑400 mg口服，待长枝木霉药敏结果，停用氟康唑，改用两性霉素B治疗4周后，腹膜透析液真菌，细菌增菌培养均阴性，腹膜透析液白细胞7×106/L，预后良好，无腹痛症状。

3 讨论

随着糖尿病肾病发病率的升高，列居全国终末期肾病第2位，早期透析可以提高生活质量，和生存率，但是，由于抗生素,免疫抑制剂长期使用等原因，易感染腹膜炎，其中真菌性腹膜炎难易治愈，占腹膜炎的1%-15%[6]。死亡率在5%-53%之间。2010年，国际腹膜透析协会指南提出，使用抗菌素治疗细菌性腹膜炎，无明显改善后应高度怀疑真菌性腹膜炎的发生，因此及早发现并鉴定真菌感染的种类对透析相关性真菌性腹膜炎的治疗至关重要[7]。

据文献报道[8]，真菌性腹膜炎80%为念珠菌感染，除了酵母样真菌还有难治愈的丝状真菌感染，虽然只占有 10%-20%，但由于丝状真菌对抗真菌药物的耐药性及逃避宿主免疫反应生物膜结构，因此其治疗往往比较困难，并发症出现感染不好控制，病死率高。据美国国立卫生研究院评估每年患者死于生物膜感染的大约500000以上，部分生物膜相关感染与植入外源性导管有关，院内感染占60%[9]。

另外，随着侵袭性真菌感染发生率的提高，一些不常见的真菌感染也逐渐被发现。木霉属是一种少见的丝状真菌，临床经常将木霉属误认为污染菌而丢弃。但近几年，在腹膜透析患者和免疫力低下患者中，由木霉属引起的感染在不断增加，导致患者发病率和病死率不断上升，并且人们还发现在恶性肿瘤患者和实体器官移植患者中也存在木霉属的播散性感染[10，11]。因此，快速、准确的鉴定丝状真菌至种水平对临床尽早进行抗真菌治疗、缩短住院时间，改善患者预后意义重大。

目前，从患者的临床表现无法区分念珠菌和丝状真菌感染，腹膜透析液真菌培养后形态学鉴定为主要依据，但菌培养对检验人员要求较高，主观性较强，对于形态学相近的菌株无法鉴别。随着近几年生物科技的进步，分子生物学技术可用于形态学无法鉴定的菌种，但分子生物学鉴定虽然结果准确，却对实验室条件要求高、成本高，常规实验室不具备鉴定条件。能够利用质谱鉴定仪直接对真菌瓶中的“绒毛状”菌丝快速准确的鉴定尤为重要，能够第一时间通知临床，早治疗，早拔管抗真菌治疗意义重大。