利多卡因和术前补液对儿童扁桃体切除术后恶心呕吐的影响

李 静，侯 霖，王 薇，宋雪松

(吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021)

扁桃体切除术是儿童中最常见的外科手术之一，扁桃体切除术后恶心呕吐的发生率至少为70%，儿童术后恶心呕吐不仅会导致水电解质紊乱等不良反应，还会使儿童感到不适，令家长担心[1]。此外，呕吐可能造成儿童误吸，导致气道阻塞，甚至呼吸骤停，后果极其严重。所以减少儿童术后恶心呕吐是十分重要的。目前也有很多减少儿童术后恶心呕吐的药物和方法，但是效果都不尽如人意。据肖俊等人研究发现，小剂量的地塞米松(0.05-0.15 mg/kg)可以有效缓解儿童扁桃体切除术后24 h内恶心呕吐发生率，但是发生率仍在46%左右，而且会导致部分患儿出现会阴部瘙痒疼痛[2]。叶国妹等人研究发现,和芬太尼相比，使用2 μg/kg的瑞芬太尼对儿童扁桃体切除术进行麻醉诱导可以减少术后恶心呕吐的发生率，但是发生率仍在53.33%左右。 许多止吐药不仅价格昂贵，而且不能完全消除术后恶心呕吐[3]。此外，有的止吐药还有一些副作用，例如激动、锥体外症状、出血和心律不齐等[4]。有证据表明，静脉输注利多卡因在腹部手术的患者中可以提供更好的术后疼痛控制，减少术后恶心和呕吐[5]，而在儿童手术中应用利多卡因的研究基本上没有。此外，有研究发现术中开放性输液可以减少儿童扁桃体切除术后恶心呕吐的发生率[6]，但是扁桃体切除术手术时间一般较短，开放性输液可能会产生困难。近些年来有很多研究报道儿童术前2 h口服补液基本上不会造成误吸，所以我们术中静脉输注利多卡因和术前开放性口服补液联合应用，可以减少儿童在全身麻醉下扁桃体切除术后恶心呕吐的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究是一个随机对照临床试验，通过本院伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书，2018年1月份到9月份择期行扁桃体切除术的患儿200例，年龄2-6岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：智力障碍、BMI>30、糖尿病、手术前24 h内使用任何精神活性药物或止吐药物、已知的先天性传导障碍、胃食管反流、肝肾功能不全、癫痫和已知对利多卡因过敏的患儿。随机分为A、B、C、D 4组。A组患儿术中输注生理盐水0.1 ml/kg·h,并在手术开始2 h前口服10 ml/kg的5%葡萄糖注射液；B组患儿术中输注2%利多卡因0.1 ml/kg·h,并在手术开始2 h前口服10 ml/kg的5%葡萄糖注射液；C组患儿术中输注生理盐水0.1 ml/kg·h,并在手术开始2 h前口服30 ml/kg的5%葡萄糖注射液；D组患儿术中输注2%利多卡因0.1 ml/kg·h,并在手术开始2 h前口服30 ml/kg的5%葡萄糖注射液。

1.2 麻醉方法

一名不参与研究评估的麻醉医生根据随机列表,在20 ml注射器中制备了2%的利多卡因或生理盐水,注射器上都标记2%,以便于进行麻醉的麻醉医生给予药量。在整个研究期间,进行术中和术后评估的调查人员、医务人员、受试者和家长或监护人均不知道小组的分配情况。术前最少禁食时间为4 h,未使用术前用药。将200名患儿随机分为A、B、C、D 4组，A组和B组患儿在手术开始前2 h的时候分别口服10 ml/kg 5%葡萄糖注射液,C组和D组的患儿在术前2 h的时候分别口服30 ml/kg的5%葡萄糖注射液。手术开始前，所有患儿在预麻室面罩吸入8%的七氟烷直至意识消失，但是仍保留自主呼吸。快速移送至相应手术间，连续监测血氧，血压，心电图，面罩吸入4%七氟烷的同时开放上肢外周静脉，上肢静脉开放后，给与芬太尼3 μg/kg，中长链丙泊酚注射液3 mg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行诱导，并给与地米0.15 mg/kg。此时，B组和D组患儿分别静脉注射2%利多卡因0.075 ml/kg，5 min后使用输液泵持续输注2%的利多卡因0.1 ml/kg·h，A组和C组患儿分别静脉注射生理盐水0.075 ml/kg,5 min以后使用输液泵持续输注生理盐水0.1 ml/kg·h。气管插管型号为4+年龄/4，插管深度为12+年龄/2，根据实际情况再进行调整，完成后连接麻醉机行机械通气。术中吸入2%的七氟烷维持麻醉直至手术结束，芬太尼(1 μg/kg单次注射)维持血压和心率在基础值的20%以内。手术结束后，所有患儿都在手术室清醒拔管，然后送患儿到儿童PACU，允许一名监护人陪护。术后24 h内发生恶心呕吐的患儿静脉给与昂丹司琼0.15 mg/kg，当患儿的VAS评分大于等于4时静脉给与芬太尼0.5 μg/kg。

1.3 观察指标

记录术中芬太尼的使用量；记录手术时间和拔管时间；记录术后24 h内患儿发生恶心呕吐的情况，并记录给与昂丹司琼的剂量；记录术后3 h、6 h、12 h和24 h患儿的VAS评分，并记录给与的芬太尼的量。

1.4 统计分析

数据使用SPSS25.0行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两个独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析，P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

本实验共纳入了200名择期行扁桃体切除术的患儿，A、B、C、D每组各50人。

2.14组患儿性别、年龄、体重、身高、ASA分级、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，拔管时间B、D两组长于A、C两组(P<0.05),而B组与D组之间的拔管时间差异没有统计学意义(P>0.05)，A组与C组之间的拔管时间差异没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 4组患儿一般资料比较

2.2 术后恶心呕吐的发生率B、C、D组明显低于A组(P<0.05)，术后24 h内昂丹司琼的使用量B、C、D组明显少于A组，且D组恶心呕吐发生率最低、术后24 h内昂丹司琼使用量最少(P<0.05)，见表2。

2.3 术后3 h、6 h、12 h和24 h 的VAS评分和24h内芬太尼的使用量

4组差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表2 4组患儿24 h内恶心呕吐发生率和昂达司琼用量比较

表3 4组患儿术后各个时段VAS评分和术后24 h内芬太尼使用量的比较

3 讨论

术后恶心呕吐是一种常见的术后并发症，剧烈呕吐之后可以引起患者身体不适、住院时间延长、费用增加等不良后果，严重者可能导致脱水、误吸、水电解质紊乱和切口感染等不良反应[7]。前面已经提到过扁桃体切除术患者是术后恶心呕吐的高发人群,发生率可高达70%,多发生在术后24 h内，并且儿童术后恶心呕吐的发生率是成人的两倍。所以如何避免小儿扁桃体切除术患者发生术后恶心呕吐需要引起我们的高度重视。

呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方。化学触发带(CTZ)包括5-HT3、5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位，位于第四脑室底面血脑屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带中央。CTZ通过神经投射到呕吐中枢而产生呕吐。在呕吐中枢和CTZ发现了超过30种神经递质，和术后恶心呕吐相关的有5-HT、P物质和大麻素，其他包括多巴胺、乙酰胆碱、组胺等。此外，17种有害刺激可以通过不同的机制诱导术后恶心呕吐，如疼痛，神经递质释放，头部定位和阿片类药物的使用等[8]。

利多卡因减少术后恶心呕吐的机制尚不清楚，原因可能是利多卡因可阻断肌氨酸、烟碱和多巴胺能受体、抑制阿片类受体、抗炎，此外利多卡因还可抑制NK1激动剂P的释放[9]。有研究表明，术中静脉输注利多卡因治疗的患者中，术后恶心呕吐的发作次数较少的原因可能是因为它减少了阿片类药物的使用[10]。但是在本研究中，4组在术中或术后阿片类药物的使用剂量的差异是没有统计学意义的，可能是因为本实验不是研究4组之间疼痛的差异的，所有的关于样本量的计算都是以术后恶心呕吐为基础的。

开放性口服补液减少儿童扁桃体切除术后恶心呕吐的发生的机制不明确，首先可能是因为液体治疗有助于纠正术前禁食导致的液体不足，这样可以维持血容量，从而防止内脏血管收缩和肠系膜缺血，从而抑制血清素的产生，而血清素是恶心和呕吐的有效介质[11]。其次麻醉药引起血管扩张，引起相对低血容量状态，导致抗利尿激素(ADH)释放增加，而ADH释放增加可导致术后恶心呕吐[12]。充足液体治疗后腹腔镜手术患者口渴缓解,咽部吞咽动作减少,局部疼痛减轻亦可减少术后恶心呕吐的发生。儿童基础代谢率较成人高,术前禁食、禁水以及局部或全身炎症反应导致不同程度脱水,导致肠黏膜灌注不足,局部组织缺血，导致5-羟色胺释放等都会导致术后恶心呕吐发生[13]，而术前开放性口服补液可以解决这些问题。

此研究也有一定的局限性。第一，儿童的表达能力不是特别好，只根据儿童的临床表现、症状和VAS评分来对恶心呕吐和疼痛来进行评估存在一定的误差。第二，虽然本研究中没有出现利多卡因中毒的现象，但是我们也没有检测B组和D组患儿的血浆利多卡因浓度是否低于5 mg/ml 的毒性阈值。