运用三级质控体系提升住院病案首页质量

2019-11-25江苏射阳县人民医院病案科曹丽华

办公室业务 2019年23期

文/江苏射阳县人民医院病案科曹丽华

病案首页是病案信息的综合反映，是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。一点的纰漏都会导致病案内容失真，导致各项统计数据偏差。而进行病历质量控制的主要目的，一是通过监控病历书写质量，检查各项规章制度、诊疗规范、操作规范执行情况。二是反馈病历质控中发现的缺陷，让填报人及时进行补改。总结容易发生缺陷的原因，及时调整填报流程，以达到统一、规范的目标，促进缺点的解决。目前，随着医疗领域的改革和发展，住院病案首页数据成了卫生行政部门评价医疗机构临床服务能力和医疗质量的重要依据，也是医疗机构实现医院精细化管理的核心医疗数据。2016年原国家卫计委印发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标的通知》（以下简称《规范》），对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求，《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（2017版）4-26-2-3“C”档次要求“住院病案首页填写完整，首页填写合格率达到90%”，根据以上规范要求，医院应制定符合实际情况的病案首页质量控制体系。

一、资料与方法

（一）一般资料。医院三级质控体系建立前随机抽查2018年9月-12月出院病历1000份，建立后2019年元月～5月每月200份进行质量检查，分析评价改进效果。

（二）实施方法。1.确立三级质控框架。一级质控：以临床科室为单元的质控小组，科主任为小组长，填报人是质控员，是质控体系中最基本的模块。二级质控：以行政科室病案室为质控单元，录入员、编码员为质控成员。三级质控：由院长任主任委员的病案管理委员会全面履行评价及监督职能。2.定章立制，全过程监督。制定质控人员职责、质控制度，做到有章可循。明确填报人为第一责任人，保证病历首页数据填写完整、真实、及时。临床科室主要是对实施过程中的质量进行监测与反馈，病历审签归档视为首次质控结束。病案室对新提交归档病历进行检查，重点是主要诊断选择、ICD国际疾病编码分类、手术相关信息等，发现问题及时与临床科室反馈，对不符合填写要求的打回重填，以点带面提高临床医师填写质量。院病案管理委员会每月组织相关人员对归档病历首页进行质量抽查，结果全院通报，并对一、二级质控过程进行监督。3.制定《质量评分标准》《考核细则》。按《规范》要求制定符合医院实际的《病案首页数据质量评分标准》，分为患者基本信息、入院过程信息、诊疗信息、费用信息四大检查项目，按考核模式的重要程序分为A、B、C、D四个等级，分值4～0.5分/每项。修订病案管理质量考核细则，包含病案书写、首页内容填写、出院病历归档率、及时率等方面，加大病案首页内容填写合格率考核分值，从原来的10分加大到40分，考核结果与科主任、填报人绩效挂钩。

二、结果

质控体系建立前随机抽查2018年9-12月份归档病历1000份病历，合格310份，合格率为31%，2019年1-5月份，每月抽调200份计1000归档病历质控检查，合格748份，合格率为74.8%，合格率提升了43.8%。

三、讨论

（一）缺陷产生的主要原因。1.人为因素。缺乏责任心是病案首页数据质量较差的主要原因之一，少数填报医生有培训不参加，草率马虎，有填写要求不看，有问题不问，不按规范要求填写患者基本信息，如联系人姓名项填写“我”“V”等，联系人姓名为“本人”关系为“配偶”，电话号码随便写几位数，“”内没有可填内容的填“0”，不划短横线，错填现象五花八门，这与个人责任心的缺失或不足有莫大的关系。2.管理因素。（1）以往国家没有制定病案首页质控指标以及评分标准，检查中即使发现问题整改也缺乏标准，奖惩措施不力，导致其在医院内不受到重视，不利于病案首页数据质控工作。（2）填报流程未及时改进。随着医疗付费方式改革、医院绩效考核、等级评审等工作的深入，对病案首页上报数据的科学性、准确性提出越来越高的要求。《病历书写规范》要求过敏药物项需用红笔填写具体的药物品称，原来设置的填报流程是首页电子档为空，打印后由医师用红笔填写，导致纸质档与电子档不一致，忽略了电子病历首页数据填报质量。3.软件因素。我院的信息系统整体打包给软件公司开发实施，其中病案首页系统以全国通用模板为基础，软件公司按各地区规范要求不定期对系统升级调整。由于各地区制定的标准不一以及各医院个性化要求，加之沟通不畅，有时会出现前期针对本院设置的个性化功能重新被覆盖，如个别必填项的设置，同一问题反反复复出现，这给工作带来诸多不便。

（二）改进措施。1.完善质控体系。为进一步提升医院的医疗质量，保障医疗安全，强化管理，6月份医院新成立质控办，作为医院质量与安全委员会下设的执行单位，分管医政的副院长任主任，对全院的质量进行全方位的把控，质控管理模式从条线状质量控制到横向跨部门解决问题，达到有效运作。2.提高责任意识。在大数据时代，大量准确可靠的数据，必然为医疗行业的改革和发展提供有力的数据支持，也是医疗机构内部实现精细化管理的必备条件之一，提高医务人员的思想意识是提高病历质量的根本保证。在全院范围内大力宣传填写质量重要性，增强临床医师认真填写意识，做到填写完整、数据真实，从源头把控病历的质量。为鼓励临床医师规范病历书写行为，夯实基础功，使医院的病历书写整体水平稳步推进，院工会、质量管理委员会、病案管理委员会联合举办“优秀病历评选”活动，充分发挥优秀病历的示范作用，以评促改，不断提高病历书写质量，保障医疗质量与安全，更好地为人民群众健康服务。3.提高编码员业务水平。随着国家医疗改革稳步推进，医疗保险、临床路径、DRGs实施，疾病分类编码质量是关键，等级医院评审中明确“疾病分类编码人员有资质与技能要求”。编码员要多渠道参加业务学习培训，及时更新病案编码知识，提升专业素养。编码中发现临床诊断与编码规则有冲突时及时与临床医师沟通交流，探讨选择最确当的编码。4.做好有效沟通。质控组织由临床科室、医教科、病案室、质控办等部门组成，各部门须做好有效沟通，提高工作效率，如临床科室对软件系统的要求、病案室对临床医师ICD的指导、对提交首页检查出问题反馈、质控办对质控员责任的落实等，相互间纵横交错形成沟通网络，提高沟通效率，及时解决问题，不断提高首页填报合格率。