病案管理的现代研究进展

文/福建医科大学附属南平第一医院 鄢鲜花

病案内容主要涉及了患者的就诊情况、病情变化、诊断情况、治疗情况等信息，是医疗事故判定的依据，也成为教学、科研、医疗的重要研究资料。病案不仅仅是保证医生、患者获得完整的诊疗记录，并且通过对病案进行总结和探析也能提升医院的医疗水平，可见，病案管理在医疗工作中占据的重要位置。随着信息技术的发展，具有科学化、简单化、快速化优势的电子病案已经被医院所接受，是医院信息系统稳定发展的基础，已成为医院信息化研究进展的必然趋势，因此，本文对现代病案管理的特点、作用以及研究进展进行分析，旨在提高我国医疗工作的质量。

一、现代电子病案的特点

（一）传输速度快。医院病患的资料通过电子病案传输可在短时间内输送至各个部门，并且也可经过网络实现资料共享和传输，增加了病案信息的服务能力。

（二）储存量大。电子病案可以完全记录纸质病案内容，如诊断结果、病史、病程等，也可记录影像图片，如CT、MRIX线、超声等，是病案信息的保持程度尽量全面、完整，通过硬盘、光盘、微缩胶卷等介质可缩短存储空间，降低对存储空间的要求。

（三）成本低。从短期看，电子病案管理的费用相对更高，但从长远发展而言，电子病案管理的优化使用会在一定程度上降低人力、财力、物力等资源的投入，可为医院信息系统稳定发展奠定良好的基础。

（四）检索便捷。电子病案管理中可以查阅、检索患者的姓名、性别、年龄、诊断结果以及入院时间等信息，具有简单、便捷等特点，同时也能通过模糊检索、高级搜索缩短查阅信息时间。

二、病案管理的作用

从法律、科研、教育、医疗层面上来讲，病案都有非常重要的价值，病案管理的好坏与体现病案价值关系密切，同时可直接体现医院重视病案管理的程度以及病案管理的水平。

（一）提供重要的科研数据。病案将患者不良反应、预后、治疗、就诊等诊疗全过程均细致记录在内，对于患者来讲是重要的就诊资料。完整的病案意义重大：一是可为提高医院诊疗技术提供详尽的数据和宝贵的经验教训，可有效提高医疗质量。二是在医院进行新课题的研究和探讨以及研发新技术时提供准确的依据，研究人员分析并研究过去失败与成功的案例，对失败的原因以及成功的经验进行归纳和总结，将医院的工作流程和技术水平不断改良并提升，从而推动诊疗技术发展。

（二）提供有价值的数据展示。培训医务人员时，完整的病案可提供可靠的参考资料。医务人员通过病案介绍，可对疾病诊治的注意事项和流程细致了解，从而使诊疗过程中的风险减少，丰富医务人员的诊治经验，既能使培训医务人员的时间减少，也能使医院培养医务人员的成本降低，并且保证良好的环境，进而促进医院发展。

（三）提供真实的参考依据。进行医保报销的患者随着医疗保险的推广而不断增加；医疗纠纷随着患者法律意识的提高而不断出现。在法律上，病案的完整性具有权威性和有效性，可将真实有效、详细的证据提供给医疗保险机构或法律部门，并且在进行医疗费用理赔和支付时提供有效依据；同时可在出生医学证明、劳动能力鉴定、当事人伤残等情况时确保文书性证明材料具有法律效力。

三、病案管理的现代研究进展

现阶段，国内诸多大小型医院对病案加强了关注与重视，病案研究的目的不仅仅是取代纸质病案。一方面，是促进病患信息的流通，避免院内信息应用交流障碍，且也可以加强各层次的医学学者与医院之间的信息交流，对提升医院工作效率和国内医疗专业质量有重要意义，从而为社会提供更好的服务；另一方面，病案患者实施电子化可以从根本上保证医院信息长期稳定地发展，这是医院向信息化发展的必经之路。

目前，病案通常先用计算机进行扫描，再将信息内容储存至光盘或硬盘中，也有部分医院将病案信息保存于微缩胶片。病案管理方法多，也有医院将几种方法综合使用，取长补短。

利用光盘存储病案是通过扫描仪对病案内容实施扫描再转送至计算机中，经技术处理病案储存格式为图片形式，在电子病案管理系统中对信息内容进行管理。需要阅读或查找病案信息时，则在病案管理系统中输入病案光盘编号或者病案号，将其放置在光盘驱动器中，所查询的病案内容则会显示在计算机上，此时可全面地阅读病案信息。

微缩胶卷存储病案是利用感光摄影技术拍摄纸质病案内信息，将信息内容存储到微缩胶片上，优点在于存储信息均为真迹信息。在需要阅读或者查找病案信息时，需要计算机结合病案首页查找存储档案，输入病案的微缩胶片编号或者光点号，再使用阅读还原机查找并扫描相应病案，也可通过网络传输病案或者打印病案。

电子病案的发展是替代纸质病案管理，通过现代的研究技术推进病案管理质量，即利用电子设备存储、管理、传输病案，再经扫描技术数字化处理原先的纸质病案。同时，病案数据库的建立也便于病案的提取和存储，对查找和利用提供很大帮助。期望在以后的病案管理研究中将病案信息统计、查询、调阅等功能逐渐完善，从而推进医疗事业进一步发展。

四、讨论

伴随信息化快节奏的发展，社会的快速进步，人们的法律意识也在不断增强，而在医患纠纷事件中病案质量的高低对双方权益的作用更为明显。此外，随着医护人员对科研工作越加重视，导致病案本身的价值得到进一步提升。目前，病案从纸质化逐步发展成电子化，而电子病案能够从根本上促进医院信息系统长期、稳定发展，使病案管理逐渐趋于数字化、网络化，这也是医院信息化发展的必经之路。从病案信息的查找、统计再逐渐完成一个全面、完整的电子病案，促使病案可以为医疗工作提供服务，并保证了服务质量的有效化、全面化、智能化。病案管理的形成不但能降低医疗纠纷事故，也能为以后的病案管理减少资金成本，提高医疗工作效率，改善医疗水平。可见，只有提高病案管理质量，才能保证病案管理处于高水平，杜绝医疗纠纷，提高医护人员的业务能力，为医院科研人员提供详尽的数据和宝贵的经验教训，从而促进医院进一步稳定发展。