癌痛病历点评在护理病历质量管理中的应用*

□ 陈美华 CHEN Mei-hua 江子芳 JIANG Zi-fang 丁群芳 DING Qun-fang

世界卫生组织(WHO)提出癌痛的三阶梯治疗已有30 余年，但目前癌痛依然严重影响肿瘤患者的生活质量[1]，癌痛成为中晚期癌症患者最迫切需要解决的问题之一[2-3]。为提高我国癌痛规范化治疗水平，以“癌痛规范化治疗示范病房”为依托，以点带面，不断提高医院癌痛规范化诊疗水平。在此背景下，2017 年我院响应浙江省卫计委的号召，开展癌痛示范医院的创建，全院所有的临床科室实施规范化治疗，同质化管理。回顾癌痛示范医院的创建，癌痛病历书写规范是评审中的重要组成部分。护理病历记录是护理人员对患者实施评估、处理的原始资料，客观、真实、准确、完整的护理文件，是衡量医院护理质量的重要依据[4]，更是医疗安全的保障[5]。我院在2017 年6-12 月通过开展癌痛护理病历点评，共点评癌痛病历2085例，显著提高了护理病历质量，取得了满意的效果。

组建癌痛护理病历点评专家小组

根据癌痛规范化治疗医院评审检查要求，为提升癌痛病历的护理书写规范，专科护理委员会架构下的疼痛护理专科小组组建癌痛病历点评小组。组长由癌痛护理专科小组组长担任，组员由医院示范病房的责任组长、癌痛专职护师以及癌痛经验丰富的相关科室护士长组成。癌痛点评小组共15 名成员，其中护士长6 名、癌痛专职护师9 名；均有丰富的疼痛护理专科知识及丰富的护理病历质量查检经验。根据点评任务分为强阿片类药物点评专家小组11 人，弱阿片类、复方制剂及非甾体药物点评专家小组4 人。

癌痛护理病历点评专家小组任务

癌痛护理点评专家小组的任务是根据癌痛示范医院的评审要求，制定强阿片类药物、弱阿片类、复方制剂及非甾体药物护理病历点评标准。专家小组成员对点评指标的合理性、有效性、可行性进行严格确认。通过构建以专家质控为核心的病历质量体系，对癌痛病历质量进行点评。为保证护理病历质量，病历质量评价办公室对癌痛病历进行最终把控。

癌痛护理病历点评要求

1.点评范围。对使用强阿片类药物、弱阿片类、复方制剂及非甾体药物的护理病历进行点评，点评的病历由药剂科癌痛质控药师通过麻方倒查及三阶梯止痛药的药品信息检索来提供。

2.点评标准。按《浙江省肿瘤医院癌痛护理病历点评标准》进行护理病历点评。见表1。

表1 癌痛护理病历点评标准

3.点评形式。癌痛护理病历点评小组在点评初期2017 年6-9月要求对我院所有使用阿片类药物和使用弱阿片类、复方制剂及非甾体药物的护理病历100%点评，点评时间安排在次月中旬，月底在护士长会议上反馈。随着癌痛病历质量的不断提升，同时为保证点评工作的可持续性，2017 年10 -12 月开始实行季度抽查点评，抽检率为所有癌痛护理病历的20%。

4.点评病历奖惩。以癌痛护理病历点评小组质控为核心的病历质量管理模式，通过院内网上公示点评结果，结合绩效考核方式，以提高医务人员病历质控的积极性。为落实癌痛规范化点评及奖惩，对所有病区点评的每一份护理病历质量进行奖惩。规范护理病历奖励20 元/本，不规范护理病历扣款20 元/本。每次检查结果，奖罚均由财务科从各科护理单元的奖金中体现。

5.癌痛护理病历质量持续改进。癌痛护理病历点评小组建立微信群，在点评实战中遇到困惑及时沟通。点评汇总前专家小组碰头，对癌痛护理病历书写检查发现的共性问题及改进建议进行讨论制定对策。(1)癌痛护理病历点评小组组长对全院护士长及各科癌痛护士进行培训。(2)点评小组组长将点评结果以及存在的具体问题反馈给各病区护士长。(3)点评专家小组成员网格化包干分块负责三个病区，详细解读该病区在癌痛护理病历书写中存在的问题，与相应科室的护士长及癌痛专职护师一起制定整改措施。(4)护理部对病历合格率低的科室进行重点管控，针对存在问题进行整改而达到持续改进的目的。(5)为保证点评数据的真实、可查找性，癌痛护理病历点评小组将检查问题录入《护理质量检查表》-疼痛护理栏，护理部主任在护士长会上进行问题反馈并持续改进。

癌痛护理病历点评结果

由点评小组组长专门设计Excel 表，并将点评结果进行汇总。统计全院、各大科、各病区癌痛病历的合格率。2017 年癌痛护理病历点评结果见表2。

表2 2017 年癌痛护理病历点评结果

讨论

护理病历是医疗文书的重要组成部分，体现了医疗机构护理质量及管理水平[6]。我院以癌痛示范医院创建为契机，按照示范医院评审的标准、癌痛病历质量控制的要求，建立我院癌痛护理病历点评标准。从表1 可以看出，由点评专家小组对全院涉及的癌痛护理病历进行点评，点评形式由初期的100%点评，到季度的20%抽评，在护理部、护理专科委员会、疼痛小组护理质控体系管理下的病历点评，以点评促改进，保证了癌痛护理病历质量，也保证了点评工作的可持续性。通过癌痛病历点评汇总、原因分析、对策改进、问题反馈的形式不断持续改进质量。点评结果结合绩效考核，强化了医务人员病历质控的意识。为癌痛病历书写规范达到常态化，病区实施护士、护理组长、护士长三级质量控制管理[7]，将护理病历点评标准作为科室癌痛病历自查的查检表，加上点评专家小组病历质控抽检，使护理病历相关缺陷发生率明显减少，有效提高癌痛护理病历质量，值得临床推广应用。