药品零加成后医院运营管理再平衡的应对策略

□胡兆礼 HU Zhao-li 陈圆 CHEN Yuan 徐圆圆 XU Yuan-yuan

2014 年1 月浙江省台州市开始实行“一减一调一补”为改革思路的公立医院综合改革，即取消“以药补医”，实行药品零差率销售、调整医疗服务价格、发挥医保政策调节作用、加大财政保障力度，体现政府职责和公立医院的公益性。其中，实行药品零差率和调整医疗服务价格，按照“总量控制、结构调整”的原则，以2012 年药品差价为参考基数，对市级公立医院的诊查费、护理费、治疗费、手术费等体现技术劳务的收费项目进行调整，医疗服务价格调整总量为2012 年药品差价总量的95%左右。在医疗服务价格调整同时，同步调整医保、卫生、财政相关政策。

运营管理再平衡目标

在改革运行过程中，由于取消药品加成，而医疗服务价格调整相对不充足、政府财政投入不充分，导致医院收入和效益明显下降。根据改革前2012 年的药品占比、4 类技术劳务收费项目情况以及技术劳务收费标准上调情况测算，L 医院预测的医改补偿率(医疗服务价格调整增加收入/药品零差率预计损失)为93%[1]，同时，在改革后运行初期，费用结构控制效果不理想，甚至出现同口径比较次均门诊、住院药品费用不降反升的情况，没有达到政策期望的结果。

因此，对于L 医院而言，需要建立以规范药品耗材使用从而优化医疗服务收费结构为主线的次均费用控制机制，通过建立正确的激励导向和完善分配激励机制，实现提高运行效率。探索建立经济运行新机制，通过提高内部管理水平和服务能力，实现自行消化药品零加成政策的经济损失。

运营管理再平衡的应对策略

1.严格医疗费用管理。针对药品零加成改革初期，出现同口径比较次均门诊、住院药品费不降反升的异常情况，医院加大以药品和耗材规范使用为主线的次均费用控制力度。通过强化信息化设计，提高医疗智能审核系统在规范用药的监管作用。在医院、科室运营指标中，除了药品占比指标外，增设药品耗材收入占比、抗菌药物使用强度等指标，作为管理的“红线”指标，引导科室提高基本药物使用比例。

优化药品、耗材监控制度和流程。建立重点监控药品目录，定期对异常增量的药品，筛选重点科室、重点人员进行公示和处方点评。公示信息直接到医疗组和门诊医生个人，异常使用人员进行廉政约谈和警示约谈，从纪律层面约束，强化规范合理使用药品。对于部分辅助用药，通过药事委员会进行讨论、限量或予以停用。在规范使用耗材方面，从病种角度进行耗材用量和合理性分析，控制高档耗材用量，在保证质量的前提下，限制进口高档材料，如支架、钢板等使用比例[2]。另一方面，通过“二次议价”形式，降低药品和耗材的采购价格，弥补药品零加成后的损失。

推进临床路径，规范医疗行为。将临床路径管理作为规范医疗行为和控制医疗成本的重要抓手，并进一步扩大病种、增加病例、保障质量并实现信息化管理。通过临床路径来规范医疗行为，自然而然地实现规范医疗费用的控制作用。

借助病种付费等管理，完善绩效评价。借助按病种付费管理、DRGs 绩效管理等评价体系，进一步完善药品、材料使用的规范性，通过信息化路径，实时反馈各类病种的费用情况，及时提醒医护人员进行费用控制，同时，通过医疗组、医生个人间的数据对比分析，引导个体医疗行为的改善。

2.调整医疗服务导向。药品零加成，调整医疗服务收费价格，在一定程度上使得医疗服务趋向价值回归，推动了医院对劳务技术价值的重视，着力提高劳务(治疗+手术)、康复、中医收入占比。

确立劳务价值导向。以医务人员劳务价值为导向，引导“以药养医”向“以医养医”转变，构建和谐的医患关系[3]。综合医改的导向性在于体现医护人员的技术价值，控制药品不合理使用。医院通过与区域标杆医院科室间的横向对比分析，不断完善医疗服务项目的诊治规范，鼓励医生收治各类疑难病患者，设立DRGs 临床绩效奖励、百项高新技术专项激励等措施，以优质的服务和质量赢得百姓口碑，在提升服务质量的前提下实现资源的有效利用。

根据台州区域基层医疗机构康复医疗服务能力不足、供需矛盾突出、康复医疗资源缺口较大的现状，医院顺应医疗卫生体制改革的形势，大力推进康复、中医服务供给侧结构改革，推进康复医院建设的医院战略转型，发挥中医药特色，提供老年人健康多元化服务，更好地满足了台州市居民和社会群众对医疗健康服务的多元化需求。康复医疗服务既助力医保控费，缓解病人支付负担，同时也缓解了大医院看病难、看病贵的痛点。

推进康复专业发展。一是对标卫生部关于印发《康复医院基本标准(2012 年版)》的通知，建立和完善三级康复医院在床位、科室设置、人员、场地、设备等方面的配置，成立各个临床康复学科，开设康复门诊，成立康复技师部，搭建康复评定室和治疗区，完善康复治疗中心功能调整和区域划分；二是充分发挥资源整合能力优势，依托医院母体集团品牌和战略合作资源，充分发挥国内外合作医疗机构的康复专家资源，为康复医院提供业务指导和技术支持，与江苏省人民医院康复医学中心达成技术战略合作，加入康复医学专科联盟，并与市残疾人联合会签约成立台州市残疾人康复医学中心；三是全员行动学习培训，举办各类康复知识和技能竞赛，外请专家来院举办康复知识讲座和现场指导，选派不同专业的医护人员外出进修学习；四是创新医养结合模式，成立医养结合联盟，与周边区域养老院签约合作，借助“互联网+医疗”，建立全套健康档案，实现无缝对接服务。

加强中医药服务能力建设。注重发挥中医药简便验廉的特点，为群众提供价廉质优的防病治病途径。药品零加成，目前并不包括中药饮片，仍保持一定的零售加成，因此，加强中药饮片的应用，会给医院带来丰厚的经济效益，这也是实现药品零差价后医院收支再平衡的补充举措，将具有重要的现实意义[4]。结合医院传统学科，成立道家正骨整脊分院，支持中医骨伤科的发展壮大，新开设中医治疗室和中医外治疗实验室，开展三伏贴、小儿推拿等各项特色中医项目。大力推广中医药适宜技术，并持续开展中医药下临床，固定每月开展系列讲座，结合重点科室进行中医药推广。

进一步提升治疗服务水平。与区域内标杆医院进行对比分析，挖掘医院各科室在治疗项目服务开展中的不足与缺陷。通过外出进修学习与培养等途径，结合新技术开展，逐步丰富治疗项目，服务患者需求。

3.完善医院绩效考核。根据新医改方案提出绩效工资分配考核要以“工作量、工作质量、服务满意度”为主要内容的要求，在药品零加成的背景下，医院逐步建立以工作量和劳务价值(手术+治疗)为导向的绩效分配体系，改变以往以“成本核算，结余提成”的分配模式。

建立实行月度、季度、半年度、年度分别以数量指标、质量指标、效益指标、综合指标为主的考评体系。临床科室绩效核算，工作量模块主要包含服务门诊人次、服务出院人次、占用床日数、手术单元总量等。根据前几年的工作水平，通过测算设定一个基准工作量，同时采用阶梯核算法，即月实际完成基准工作量50%以内部分、50%～100%部分、100%以上部分分别按0 倍、1 倍、1.5 倍绩效单价计奖。在劳务绩效模块方面，根据效益、技术、人力、风险等因素确定各项操作的计奖比例，重点鼓励的治疗、操作等项目，同时设置急诊收治、疑难危重收治的专项奖励。

为了加强医疗质量和成本控制，医院将药品占比、床位利用率等指标设为负性指标，用发展的办法解决了奖金分配的问题，体现了奖金分配不仅仅是按照医院目前服务内容和绩效进行分配，而是鼓励医务人员提供人民群众需要的服务做大“蛋糕”[5]。新绩效考核分配方案提高了绩效对员工工作导向的驱动作用，员工积极性得到了较大的激发。

4.优化内部运行管理。根据医院使命、愿景，聚焦发展战略，以卓越运营模型授权-培养-共识-结果为改善框架，确立真北图(见图1)，通过患者、医疗安全和质量改善、员工学习成长、财务运营四个维度达成改善共识，并建立关键驱动指标和观察指标体系。每一项指标具有明确的定义、计算公式以及数据采集来源、频度、目标值等内容，倡导管理实现数据说话。

图1 卓越运营模型框架图

医院每月开展战略墙演绎、月运营分析会，以红黄绿牌的形式作为可视化管理为手段，分析各项指标运行情况。绿色代表运行良好，黄色代表运行未达成目标，红色代表运行明显偏离目标。对于红牌项目，在倾听患者、职工内外部声音的基础上，通过6西格玛、A3 报告、PDCA、1+3 等质量管理工具进行改善，推动医院持续改进。支持每个员工在日常工作中解决身边的问题，开展如缩短收费窗口等待时间、缩短超声检查等待时间、缩短门诊无痛内镜检查等待时间、完善医技部门的人岗匹配、提高专家门诊预约率、提高日间手术适宜病种实施率等一系列项目。从提高医疗技术水平出发，通过流程的优化和信息化的改善，改进服务流程，疏通瓶颈问题，提升医院增值服务占比，进一步提高医院资源的利用效率。

管理成效与讨论

医院实行药品零加成后，药品费用开支减少，药占比显著降低，一定程度上改变了以药养医的局面，实现了政府设计药品零差率销售的初衷[6]。L 医院运营药品占比(不含中药饮片)从2013 年的44.86%，下降至2017 年的32.27%，医疗服务收入占比从2013 年21.91%，提高至2017 年的29.39%，人均业务收入从2013 年的33.23 万元，提高至2017 年的50.21 万元。

深化医院内部管理体制改革，调动医务人员的积极性，发挥激励杠杆作用，提高运行效率，是推进公立医院综合改革的源动力。控制医疗费用的不合理增长，通过按病种付费、按DRGs付费的医保支付方式，才能使医院产生自主控费、规范医疗行为的内部动力。加强内部管理，通过信息化、精益医疗改善，减少服务过程中各种浪费，提高资源配置的有效性也是医院推进管理再平衡的重要基础。药品零加成，一个重要的补偿渠道是加大财政补助，财政投入主要在公共卫生、基本建设、设备购置、重点专科等方面，但是措施也需落到实处。