静脉药物配置中心差错管理的实践与探讨

□ 陈叶红 CHEN Ye-hong 胡志英 HU Zhi-ying

资料与方法

1.一般资料。我院为三甲综合性医院，平均每年收治住院患者约36500 人次。自2010 年设立PIVAS，年配置输液135 万袋左右(日均3700 袋左右)，包括静脉危害药品、肠外营养液、抗生素和电解质输液。共有常驻工作人员35 人，包括药剂人员25 人和护士10 人。药剂人员男性7 人，女性18 人，平均年龄30±4.9 岁，职称：主任药师1 人，副主任药师2 人，主管药师8 人，药师12 人，药士2 人；护士均为女性，平均年龄39±6.9岁，职称：主管护师9 人，护师1 人。

2.差错现状调查。对静脉药物配置中心2017 年1 月1 日至2017 年6 月30 日发生的差错进行调查统计，共计发生差错43 例。以差错类型为横坐标，发生差错例数为左侧纵坐标，累计百分比为右侧纵坐标，绘制帕累托图(图1)。

3.差错成因分析。调动PIVAS 所有人员积极性，开展头脑风暴集思广益查找差错发生原因，并进行归类分析，绘制鱼骨图(图2)。

图1 2017 年1-6 月静脉药物配置中心差错统计

图2 2017 年1-6 月静脉药物配置中心发生差错原因

4.引入差错科学管理理念。注重差错管理和差错预防，营造差错管理氛围，发挥差错积极影响的一面。

4.1 设立差错奖惩制度。发生差错后，根据情节轻重以及后果严重性，给予一定的扣款；定期统计差错，未发生差错者给予一定奖励，并给予优先评优评先进资格。提高员工工作责任心，最大限度减少差错发生。

4.2 提倡差错知识共享，做好差错信息管理，营造差错管理氛围。对发生的差错主动分享经验供大家学习的，积极提倡并给予奖励。及时分析、整理差错，形成差错信息报告供员工学习，引导员工对差错的积极认知，将发生差错后的自我责备思维转向学习导向思维，既然差错不可避免，就将差错作为组织改进流程、制度以及个人学习、创新的源泉。

4.3 差错无责化管理。差错发生后，当事人及时发现并积极补救，未造成后果的不予追究责任。促进员工对差错的积极应对，将差错的负面影响降到最低。

5.拟定措施。根据差错发生的原因进行细化分析，拟定相应的措施并制定PDCA 改进计划。该计划由PIVAS 质控小组成员负责实施，定期进行总结，及时反馈和不断改进。

5.1 针对扫描差错采取的措施。遇到扫描枪不够灵敏时及时上报并换用灵敏的扫描枪；遇到电脑出现故障时及时上报并更换电脑再扫描；无法确定是否已扫描，立即进行二次扫描确定；当扫描时遇到状态是已扫描，以及电脑发出未收费、已出仓、部分停止等提示时，要引起注意，先将药品拿出，查明原因后确认确实可以配置再进行配置。

5.2 针对摆药、配置及其他差错采取的措施。相似药品尽量位置远离并进行标示，摆药及核对人员尽量将相似药品分开摆放，不要放在一叠中；退药及药品上架人员仔细看清楚每一支药品，确保正确归位；避免惯性思维，建议摆药人员在摆药时将溶媒葡萄糖和氯化钠注射液分开叠放，少见用法在配置标签上圈示以引起注意；认真学习新药说明书；早上新医嘱单扫描完成后，配置间人员务必查看一下电脑，以确定是否有下午第五批药物被提前扫描混入。规范操作，不交叉调配，及时更换针筒，加药混合调配前核对药品名及溶媒、剂量再进行配置。

5.3 完善操作流程。每项操作制定详细的操作规范，对所有PIVAS 人员根据不同操作内容分别按周、按月进行培训并考核，制定明确的考核和奖惩制度。

结果

2017 年1-6 月静脉药物配置中心配置输液袋数为666633 袋，发生差错43 袋，实施差错管理并循环改进后，2018 年1- 6 月配置输液袋数为656875 袋，发生差错30 袋，差错例数显著减少，尤其是1 月和5 月(表1)，总例数减少30.2%，并且2018 年开始增加登记差错本人发现的差错，相比去年同期实际发生的差错减少更加明显。各差错类型中扫描差错例数减少最为显著，其次是溶媒贴错和批次分错(表2)，输液配置质量得到提高，减少了药品浪费，提高了配置人员的规范操作意识和工作责任心。

表1 配液差错例数月度分布(n)

表2 配液方式改进前后不同类型差错分布(n)

讨论

静脉用药集中调配从药品领入到成品输液送出(含医嘱接收、审核、调配、校对、输送交接、退药等)的整个流程中，环节众多，操作人员组成多样(有药剂人员、护士及临时支援护士)，容易发生差错，而用药安全关乎患者的治疗效果和生命[7]，尽管个体与部门都试图避免差错，但受限于个体能力与部门制度、流程等缺陷，差错还是会发生[10]。因此PIVAS 不仅仅要注重技能培训，更要重视差错预防和差错管理，对差错进行及时反馈、记录、分析，持续改进，才能最大限度减少差错发生，避免不必要的经济损失，提高输液配置质量，促进临床用药安全[11-12]。

发生最多的扫描差错经更换新的扫描枪并定位摆放及改进工作方法后，差错下降明显；葡萄糖注射液和氯化钠注射液经分开叠放，少见溶媒用法进行圈示后，差错下降亦明显；改进前，12 例配置差错中有3 例肠外营养液和2 例细胞毒药品差错，经改进流程和制定相应的工作制度后，暂无此类差错发生。改进后，13 例配置差错主要集中在电解质输液。

需要引起注意的是，针头污染差错没有得到改善，显然操作规范需要进一步提升，及时更换针头，不交叉调配等措施需要循环推进；同时扫描差错虽然明显减少，其中大批量漏扫只有2例，发生频率不高，但漏扫后重复配置造成的药品浪费比较多，需要从以下几个方面继续改进，尽可能避免发生：(1)早班人员完成摆药核对工作后，及时查看已收费现象，发现多袋输液未配置，及时告知配置间工作人员，进行扫描补救。(2)新医嘱扫描有时经手人员比较多时，一定要进行沟通，确定放置于调配车上的新医嘱标签已经扫描再进行分配。通过对差错的科学管理，采取各种应对措施循环改进，达到差错最少化，提升输液配置质量，促进用药安全的目的。