以非计划用血质控为突破口持续改进临床用血管理

□ 范雯怡 FAN Wen-yi 孙振民 SUN Zhen-min 张晓卿 ZHANG Xiao-qing 胥雪冬 XU Xue-dong*

非计划用血，尤其是在手术台上临时要血，会扰乱其他患者的用血计划甚至暂停手术，对医院的血液库存也造成巨大的安全隐患，是临床用血管理中的关键环节。本院作为一家三级甲等综合医院，2017 年出院人数103056 人次，手术例数61472 人次，红细胞年用量在20000 单位左右，对每一例临床用血病例均进行细致的质控工作量巨大。我院手术患者的临床用血流程覆盖了从输血指征的把握、临床用血申请和审批、病历文书的记录、自体血回输技术应用等涉及临床用血管理的全部流程，本研究以手术患者的非计划用血质控为突破口，持续改进临床用血管理工作。

资料与方法

1.一般资料。选取我院2013 年临床用血管理持续改进实施前及2015-2017 年实施后的全部手术患者非计划用血病例(手术实际用血量大于计划用血量)进行质控分析，用血量数据采自输血科，红细胞用量以全血200mL 制备为1 单位。描述性分析用血量情况及变化趋势，非计划用血质控指标及变化情况。出院病人数及手术例数来源于医院统计报表。

2.质控分析主要内容涵盖输血申请、输血指征、手术相关血液种类和数量记录情况、病程记录完整性、输血评估正确性[1-2]。

结果

1.临床用血趋势分析。我院2013-2017 年红细胞年用量、人均及手术人均红细胞用量情况见图1。

图1 医院红细胞年用量及住院患者人均用量

2014 年，医院红细胞年用量19890 单位，比2013 年的16997 单位有较为显著的增长(增长17.02%)，2014-2017 年基本稳定在20000 单位左右。人均红细胞用量的变化趋势相同。2014 年手术人均红细胞用量0.23 单位，比2013 年的0.35 单位有较为显著的下降(下降34.29%)，2014-2017 年保持下降趋势并趋于平稳。

2.临床用血管理持续改进前，非计划用血情况。我院于2013 年进行了临床用血管理持续改进实施前的摸底调研，当年非计划用血60 例，占全部手术例数的0.12%。非计划用血409单位，占全部红细胞用量的2.41%。病例质控情况：用血总缺陷率为29.00%。其中，手术相关用血记录不符35 例，占全部非计划用血病例的58.33%，病程记录中用血情况不符的13例，占21.67%，输血指征存在问题的11 例，占18.33%，术前备血缺陷的9 例，占15.00%，用血评价缺失或缺陷19 例，占31.67%。

3.临床用血管理持续改进实施后，非计划用血改善情况。2015-2017 年，医院非计划用血例数及用血量所占比例基本保持稳定(表1)。

表1 2015-2017 年非计划用血例数和用血量情况

用血病例质控方面：2015-2017 年总缺陷率分别为6.62%、5.11%和7.31%。存在的主要问题为手术相关用血记录与实际不符；病程记录中用血情况不符；用血评价缺失或缺陷。进一步分析2017 年术前备血缺陷的6 例病例中，4 例属于医师记录问题，2 例属于不合理备血。在临床用血管理中重要的输血指征和术前合理备血方面，缺陷总体保持较低水平，但仍有进步空间(表2)。

表2 医院非计划用血病例质控缺陷情况

讨论

1.借助信息化手段实现临床用血闭环管理。我院临床用血信息系统于2014 年上线，实现了临床用血申请、分级审批、发血取血、输血双人核对、不良反应上报等临床用血全过程的闭环管理，各关键节点时间及处理人可追溯，从架构上对临床用血全过程进行了质控，解决了既往手工处理时申请单不完整、关键检验结果缺失、分级审批落实不到位、临床输血双人核对无法留痕等问题。2014-2017 年尽管临床用血总量较大，但变化趋势保持平稳，未发生临床用血相关不良事件。

2.以非计划用血质控为突破口，持续改进临床用血管理。作为一家三级甲等综合医院，我院每年用血量较大，在临床用血质控检查方面，对每一病例都进行检查工作量巨大，难以实现。由于非计划用血是临床用血管理的薄弱环节，通过对其进行全方位的质控，更容易发现临床用血流程中存在的问题。2015-2017年，我院非计划用血占总用血例数的比例保持在0.24-0.30%之间，例数在142-180 例之间，平均每月15 例左右，医疗管理部门对这些病例每月进行细致的质控工作，其工作量适当，具有实际可操作性，对于持续改进临床用血管理工作是切实可行的。

3.持续加强质控力度，建立反馈与持续改进机制。通过持续的质控检查与反馈体系，每月将质控检查的结果反馈给临床科室，要求科室对临床用血管理方面的质量持续改进，并将改进措施反馈给医疗管理部门，提高了临床医师合理用血的意识[3]。医院用血的总体缺陷率从2013 年的29.00%下降到2017 年的7.31%，效果较为显著。在临床合理用血方面，我们主要关注了输血指征的把握和计划用血。输血指征方面的问题由2013 年的11 例(18.33%)下降到2017 年的6 例(3.4%)，下降幅度显著，但依然有进一步改进的空间，通过与临床医师座谈，了解到医师主要顾虑在某些重要部位(比如颈椎、关节等)手术时，尽管患者手术前的血红蛋白数值正常，临床医师为了“保险起见”进行输血。通过加强输血科与临床医师的沟通，以及输血科医生参与会诊等方式强化临床医师对输血的正确认识。针对有些科室术前为了避免大量申请备血不批准或者避免输血申请大于800ml 和1600ml 时科主任和医务处的审批，手术前先提交少量用血申请，手术中再临时增加配血的情况，医院通过加强术前备血管理以及优化备血审批流程，有效地消除这一现象。通过持续的质控检查与反馈，医院在总体用血量上升17.02%的情况下，手术人均红细胞使用量趋于平稳。

4.以加强临床用血管理、方便临床为目标，分类解决共性问题。医院针对临床用血质控检查中发现的问题进行分析与讨论，将各科室出现的共性问题交由医务处牵头改进，并就不同科室的特殊情况共同商议个性化改进方案[4]。如质控检查中缺陷比例最高的问题是手术相关用血记录中输血种类和数量记录不符，医院在《病历书写规范及管理规定》中增加了《输血相关注意事项和病历书写要求》的独立章节，明确了输血相关的质控要求，并制作了输血相关流程的注意事项放在医师工作站输血相关的提示中，方便临床医师随时查阅。针对手术输血记录与麻醉记录不符的问题，医院于2017 年制定规章，允许手术记录中的出血量和输血量填写见麻醉记录的规定，明确了麻醉科负责记录输血量的责任，有效地改善了手术相关用血记录不符的问题。

综上，大型三甲医院以非计划用血为突破口持续改进临床用血管理工作是可行的，建立持续反馈与改进机制有利于加强临床医师对用血管理的重视程度。