孤立性化脓性胰腺脓肿一例报道并文献复习

孟雪，郑吉敏，王玉珍*

胰腺肿块的诊断一直是临床上难以攻关的难题。过去临床上判断胰腺肿块的良恶性一般借助腹部CT、超声及MRI 等影像学检查及肿瘤标志物，而由于胰腺属于腹膜后位器官，一般的影像学检查有一定的局限性。随着超声内镜（EUS）的开展，胰腺肿块的诊断水平得到明显提高。研究发现，EUS 对胰头癌的诊断准确率在65.6%，高于B 超和CT，后两者诊断准确率分别为43.8%、59.4%［1］。EUS 对胰腺癌及壶腹周围癌的诊断具有较高的准确性，胰腺癌的诊断准确率为95.2%［2］。本文报道了1 例孤立性化脓性胰腺脓肿患者，在临床上较少见，对其临床病例资料及治疗过程进行分析和探讨，以期提高临床认识。

1 病例简介

患者，男性，45 岁，主诉因间断腹痛10 余天加重，伴发热、黄疸2 d，于2018-03-26 就诊于河北省人民医院。现病史：患者10 余天前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为著，持续性钝痛，伴反酸、胃灼热、乏力、食欲不振，夜间明显，进食后可稍缓解，无发热、黄疸，就诊于当地医院查幽门螺杆菌阳性，给予四联根除幽门螺杆菌治疗，患者口服药物3 d 后上述症状缓解自行停药。2 d 前患者无明显诱因再次出现腹痛，以右上腹为著，持续性钝痛，阵发性加剧，与体位变化有关，夜间明显，伴寒战、发热（具体体温不详）、尿黄。1 d 前就诊于本院门诊，血常规检查：白细胞计数（WBC）8.24×109/L，中性粒细胞分数（N）91.6%，血红蛋白（Hb）148 g/L，血小板计数（PLT）101×109/L。肝功能检查结果：总胆红素249.7 μmol/L，直接胆红素138.5 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 99.3 U/L，天冬氨酸氨基转移酶136.2 U/L，r-谷氨酰基转移酶933.4 U/L，碱性磷酸酶311.8 U/L。乙肝五项全阴性。腹部超声：胰头低回声区，主胰管增宽，门静脉内等回声（血栓？），胆囊沉积物，胆囊壁隆起样病变？胆总管增宽伴沉积物，脾大，右肾囊肿，肝脏、左肾结构未见明显异常。以“胰头占位”收入院。既往史：1 年前曾有血糖升高史，曾口服降糖药，空腹血糖7 mmol/L，后自行停药。查体：体温38.8 ℃，心率102 次/min，呼吸20 次/min，血压110/78 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），急性病容，皮肤、巩膜黄染，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺查体未见明显异常。腹软，右上腹有明显压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝脏于肋下 3 cm 可触及，脾肋下2 cm 可触及，墨菲征（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常。入院后查血常规：WBC 7.01×109/L，N 95.30%，Hb 151.0 g/L，PLT 41×109/L，C 反应蛋白225.61 mg/L，降钙素原41.32 μg/L，红细胞沉降率46 mm/1 h；肿瘤标志物：癌胚抗原5.77 μg/L，糖蛋白抗原（CA）199 106.6 U/ml，铁蛋白1 409 μg/L；凝血指标：纤维蛋白原含量6.31 g/L，D-二聚体16.61 mg/L；尿常规：潜血（±），葡萄糖（++++），酮体（++++）。生化指标：总胆红素229.5 μmol/L，直接胆红素121.0 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶90.6 U/L，天冬氨酸氨基转移酶45.3 U/L，r-谷氨酰基转移酶731.8 U/L，空腹血糖16.83 mmol/L。查MRI+磁共振胰胆管造影（MRCP）：胰头区占位性病变，考虑胰腺癌可能性大。门静脉栓子形成，癌栓？血栓？门腔间隙肿大淋巴结；胆总管、肝内外胆管扩张；脾稍大；胆囊泥沙样结石；右肾小囊肿（见图1）。

患者N、红细胞沉降率、C 反应蛋白较高，PLT 较低，考虑与其感染较重有关，肝功能提示总胆红素、丙氨酸氨基转移酶较高，肿瘤标志物中CA199 较高，腹部MRI 提示胆管扩张，考虑患者胰腺癌可能性大并且存在急性化脓性胆管炎，预后极差。于2018-03-30 行内镜下胆管、胰管支架植入术，术后患者仍间断寒战高热，PLT 进行性下降，两次血培养示：肺炎克雷伯菌；胆汁细菌培养示：粪肠球菌、碳青酶稀类药物耐药的鲍曼不动杆菌阳性，根据药敏试验调整抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦联合万古霉素抗感染治疗。2018-04-02 查腹部增强CT 提示胰头囊性病变。门静脉主干及门静脉右支条形低密度影，血栓？癌栓？（见图2）。为进一步明确诊断，于2018-04-03 行超声内镜引导下细针穿刺术（EUS-FNA），胰头部可见一2.0 cm×2.5 cm、低回声病变，内部回声欠均匀，局部包绕肠系膜上静脉，胰头外可见两枚肿大淋巴结，1 枚直径1.00 cm，另1 枚直径0.85 cm，内部回声偏低，未见异常回声（见图3）。于EUS 实时引导下，穿刺出组织条1 条，脓液涂片两张，（胰头占位细针穿刺）活检组织病理结果：镜下为凝血块及炎性坏死物，其间多量中性粒细胞浸润。脓液涂片示G-杆菌偶见，未见抗酸杆菌（见图4）。2018-04-16 患者复查腹部增强CT：胰头钩突部饱满，其内类椭圆形或短条状低密度影及小钙化灶，胰头部类椭圆形低密度影稍大，较前减小（见图5）。

图2 腹部增强CT 检查图像Figure 2 Enhanced CT image of abdomen

图3 超声内镜检查图像Figure 3 EUS examination

结合以上辅助检查，修正诊断：（1）梗阻性黄疸，胰头脓肿；（2）急性化脓性胆管炎；（3）2 型糖尿病，糖尿病酮症；（4）门静脉血栓；（5）血流感染。根据胆汁培养、血培养及药敏试验更换抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦联合万古霉素控制感染，胆管、胰管支架植入术解除梗阻，低分子肝素抗凝、输注血小板等一系列为期22 d 的治疗后，患者症状逐渐减轻，腹痛、黄疸消失，体温降至正常，炎性指标及影像学变化均较前好转，准予出院。

2 讨论

胰腺脓肿是急性胰腺炎的严重并发症。胰腺脓肿可来源于胰腺的局限性坏死液化感染，通常在胰腺炎发病4～6 周后形成，或胰腺炎发病很久之后；也可以来自胰腺假性囊肿继发感染。无胰腺炎的孤立性化脓性胰腺脓肿较罕见，可由结核病、沙门菌等感染所致，常见于糖尿病患者［3-5］。本例患者无胰腺炎病史，发病时间短，发病后血淀粉酶正常，CT 未提示急性胰腺炎，可排除由急性胰腺炎并发脓肿的可能。患者既往有血糖升高病史，可能存在潜在糖尿病。有研究显示，糖尿病与细胞介导的免疫力下降和体液免疫紊乱有关，可能增加各种类型的细菌感染的机会和严重程度，其中包括由感染所致的脓肿［6-7］。本例患者间断高热，血培养结果提示肺炎克雷白杆菌阳性，诊断为血流感染，考虑可能与其潜在糖尿病增加患者感染风险有关。在糖尿病基础上，血流感染到达胰头，形成脓肿压迫胆总管，导致梗阻性黄疸以致化脓性胆管炎，感染进一步加重并形成门静脉血栓。住院期间监测患者血糖，明确糖尿病的诊断并积极控制血糖，根据血培养及胆汁细菌培养结果，进行有针对性的抗感染治疗，而后胰头脓肿减小，胆总管受压减轻，从而控制感染。

图4 显微镜下脓液涂片（苏木素-伊红染色，A×4，B×10）Figure 4 A microscopic smear of pus

图5 2018-04-16 患者腹部增强CT 检查图像Figure 5 Enhanced CT examination of abdominal in April 16，2018

孤立性化脓性胰腺脓肿的临床表现和影像学检查是非特异的，其临床症状可表现为腹痛、发热，伴WBC 升高；影像学检查，包括CT、MRI，不能鉴别胰腺脓肿和胰腺恶性肿瘤。本例患者入院时体温较高，皮肤巩膜黄染，入院后查CA199升高，MRI 提示胰腺癌可能性大，笔者最初认为可能为胰腺癌。胰腺恶性肿瘤是一种预后较差的疾病，其5 年生存率＜8%［8］。而胰腺肿块通过病理检查可以确诊，方法包括腹腔镜探查、超声、CT 引导下经皮胰腺穿刺活检及EUS-FNA 等［9］。目前EUS-FNA 应用广泛，尤其在鉴别胰腺疾病方面作用突出。EUS、EUS-FNA 在胰腺占位性病变诊断中具有良好应用价值，具有以下优越性：（1）可绕开机体重要脏器和血管，降低对组织的创伤性；（2）病灶定位准确；（3）可获得充足的细胞、组织学及囊液标本，穿刺成功率高；（4）与传统影像学检查比较，EUS-FNA 诊断胰腺占位性病变的灵敏度、特异度更高，且并发症少，本例患者也是依靠EUS-FNA 才明确胰腺脓肿的诊断。在治疗方面，EUS引导下置入引流管的安全性较高［10-13］。 因此，EUS-FNA 在明确胰腺占位性病变的诊断中是可行和安全的，同时具有较高的临床诊断价值，但仍存在一定的缺点。首先，该操作技术难度较大，其学习是一个较长的过程［14］；其次，能否获取足够细胞学标本也比较困难；最后，虽然EUS 或EUS-FNA 对胰腺囊性肿瘤诊断的准确率较CT、MRl分别提高36%和54%［15］，但不能发现远处转移癌，因此仍不能代替CT 和MRI，而应联合CT 和MRI 以及实验室检查等综合诊断疾病。由于一般的影像学检查无法分辨胰腺肿瘤与胰腺脓肿，临床医生应在糖尿病患者中胰腺占位的鉴别诊断中考虑到胰腺脓肿可能，并应用EUS-FNA 技术明确诊断。

综上所述，孤立性化脓性胰腺脓肿是一种临床特异性表现较差的疾病，极易误诊和漏诊，随着EUS-FNA 技术的广泛应用，孤立性化脓性胰腺脓肿逐渐被人们认识，并在疾病诊断治疗过程中起到重要作用，但仍需结合腹部增强CT、肿瘤标志物明确诊断，多学科协作，从而早期诊断、早期治疗。孤立性化脓性胰腺脓肿在国内较罕见，其病因尚未研究清楚，国内外文献报道其可能的病因为结核病、沙门菌等感染，尤其常见于糖尿病患者。本文中报道的患者存在糖尿病、血流感染，笔者认为这些因素可能是诱发孤立性化脓性胰腺脓肿的原因，希望通过本例报道能为临床医生对孤立性化脓性胰腺脓肿的诊治提供帮助。

作者贡献：孟雪、郑吉敏进行文章的构思与设计、可行性分析、文献资料整理，并撰写论文；郑吉敏进行论文的修订，英文的修订；郑吉敏、王玉珍负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。