从全科医学的视角解读中国《咳嗽基层诊疗指南（2018 年）》

谭伟，杨贵丽，黄招兰

咳嗽是临床接诊中最为常见的症状之一。无论是全科门诊还是呼吸专科门诊，各种病因导致的各类急、慢性咳嗽是基层医疗机构日常诊疗的重要部分。中华医学会呼吸病学分会及中华医学会全科医学分会的专家在《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》［1］的基础上，制定了《咳嗽基层诊疗指南（2018 年）》（以下简称“基层指南”）［2］和《咳嗽基层诊疗指南（实践版·2018）》［3］。针对我国基层医疗机构的特点以及基层医务人员的需求，对咳嗽的诊断及其相关治疗进行了规范，并首次介绍了急性咳嗽的诊疗流程和咳嗽患者的转诊指征和程序，更适用于指导全科医生临床实践。笔者拟从全科医学的视角对该基层指南进行简要解读，期望抛砖引玉，引发全科同道关注、讨论，促进指南落地实施和咳嗽研究。

1 遵循指南规范咳嗽诊疗

1.1 咳嗽诊疗的挑战

1.1.1 急性咳嗽的抗生素滥用 患者对急性咳嗽治疗的高预期会影响医生的处方行为，加上基层医生诊治水平的差异，导致急性咳嗽的诊疗并不规范。很多急性咳嗽患者反复使用各种抗生素，导致全科和呼吸专科成为抗生素滥用的重灾区［4-6］。即使在呼吸专科，依旧存在部分抗生素过度应用的现象［7-8］。

1.1.2 慢性咳嗽的误诊 慢性咳嗽发生率高，我国广州地区呼吸专科就诊患者中慢性咳嗽发病人群占56.3%［9］。慢性咳嗽的发生与感染无关［10］，其病因多样，且部分病因相互重叠，极易造成误诊、漏诊。其中，基层社区医疗机构误诊率较高，可能为诊断设备和措施有限、医生对于病因诊断的经验不足等因素造成。相关报道显示，慢性咳嗽最常被误诊为支气管炎、咽喉炎等［11-13］，误诊率超过80%［14］。

1.2 基层指南对急性咳嗽诊疗规范的推荐

1.2.1 基于安全诊断策略推荐的急性咳嗽诊断流程［15］当全科医生面对急性咳嗽患者时，需要思考：可能的诊断是什么？哪些疾病绝不能忽略？常被漏诊的疾病？患者是否还有未说明的情况。基层指南特地绘制了急性咳嗽诊断流程图，提醒全科医生不能忽略急性心肌梗死、左心衰竭、肺栓塞、异物吸入等重症疾病，需特别注意对患者既往病史、咳嗽诱因的问诊和体格检查，识别出重症患者后予以及时处理或转诊。

1.2.2 急性咳嗽推荐止咳等对症处理，抗生素不应作为常规治疗 急性咳嗽最为常见的病因是普通感冒，而普通感冒的主要病因是病毒感染，因此，抗生素的使用并不能使多数患者从中获益［16］；故对于普通感冒引起的急性咳嗽不推荐常规使用抗生素［2］，可根据症状表现给予减充血剂、镇咳药物、解热镇痛药物等对症治疗。

1.2.3 检验手段可协助判断感染病因，减少抗生素的使用 急性咳嗽的另一大常见因素是急性气管-支气管炎，其最常见病因是鼻病毒和流感病毒，少部分可由细菌引起［2］。但基层指南不推荐常规给予抗生素，需完善相关检测以明确感染源。国内研究显示，降钙素原（PCT）检测可对急性气管-支气管炎患者是否使用抗生素提供参考：对于PCT 处于参考范围内者不使用抗生素时对临床疗效并无影响，且能降低总治疗费用［17］。

1.3 基层指南对慢性咳嗽诊断程序的推荐［2］

1.3.1 在基层医疗机构尚不具备准确病因诊断的条件下，可采用临床线索导向性治疗策略或可疑病因导向性策略进行经验性诊治 慢性咳嗽的诊断建立在肺部影像学检查阴性的基础上，故笔者建议慢性咳嗽患者均应进行胸部CT 检查。经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断［2］。由于基层医院客观检查条件有限，经验性治疗作为一种替代措施较为简单易行，适合在基层医疗机构推广。基层指南相较《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》［1］进一步详细说明了具体实施方法与流程，确认了经验性治疗的优势并指出了相对不足，对于基层全科医生更具有指导性和实践性。实施方法包括以临床线索为导向的经验性治疗和以病因为导向的经验性治疗，医师可根据患者情况和个人经验选用［18-22］。

笔者推荐使用以临床线索为导向的经验性治疗，因慢性咳嗽最好的治疗是针对病因治疗，通过临床问诊和检查初步明确病因给予针对性治疗，疗效确切。而以病因为导向的经验性治疗常使用广覆盖的药物治疗多种可能的病因，停药后容易反复。

1.3.2 基于安全诊断策略推荐少数仍未改善的慢性咳嗽患者转诊至上一级医疗机构 基层指南中较《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》［1］重新调整了针对慢性咳嗽的诊治原则，将原第5 点与第6 点合并为第5 大原则，新增第6 原则“符合转诊条件时应转诊至上级机构进一步诊治”。这一调整旨在降低基层医疗机构的误诊率，减少不必要的医疗资源的浪费。

基层指南详细介绍了转诊机制，对于以下部分在经验性治疗后无法得到症状缓解的患者需进行转诊［2］：（1）对于规范治疗2～4 周后，咳嗽症状仍无缓解者，可判定为治疗无效。考虑患者的咳嗽症状可能由其他因素引起，则转诊至上级医院完善相关检查以进一步明确病因。（2）治疗仅部分有效，或经过治疗仍不能确定排除某些严重或恶性病变者，尤其存在其他情况，如长期吸烟、咳嗽加重、痰中带血、呼吸困难等，提示患者症状并未完全解除，在基层医疗机构可能因客观条件原因不能排除呼吸系统器质性病变甚至恶性病变等情况时，应予以转诊。（3）咳嗽症状虽得到缓解，但是频繁反复发作，而通过评估未能明确具体病因且影响患者生命质量，考虑存在其他相关因素，可予以转诊。（4）如考虑为传染性疾病患者时，应观察患者有无盗汗、消瘦、痰中带血等症状，对于明确或疑似为结核等传染性疾病时，应按卫生法规、条例等要求及时转诊至专科医院进一步诊治。

2 全科医学关注咳嗽病因诊疗的同时，更应关怀咳嗽患者

2.1 咳嗽治疗成功的关键在于针对病因治疗

2.1.1 咳嗽分期及常见病因 咳嗽根据症状持续时间分为急性咳嗽（＜3 周）、亚急性咳嗽（3～8 周）和慢性咳嗽（＞8 周）。急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎。部分有支气管哮喘（简称哮喘）、慢性支气管炎和支气管扩张等基础疾病的患者也可因为病情加重而导致急性咳嗽。此外，环境因素或职业因素暴露也是急性咳嗽不可忽视的原因之一，接诊时应注意相关病史的考察，明确病因。亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等疾病的亚急性期。慢性咳嗽的病因较复杂，可能是单一因素，也可能是多个病因的叠加。常见病因包括CVA、EB、UACS、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC）。我国多中心调查显示CVA、UACS、EB 和AC 是造成慢性咳嗽最主要的病因，分别占32.6%、18.6%、17.2%、13.2%［23］。

2.1.2 常见病因的针对性治疗 根据各种常见病因，基层指南推荐的针对性治疗见表1［2］。

2.2 全科医生更应关心咳嗽患者的治疗需求、生活质量和并发症

2.2.1 咳嗽影响患者日常工作和生活质量 咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和异物，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动及心理健康造成严重影响。慢性咳嗽患者的健康相关生活质量明显受损，甚至出现抑郁症状［24］。

2.2.2 咳嗽可能造成的身心损害 频繁咳嗽可导致一些更为严重的症状，如咳嗽相关的晕厥、尿失禁、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、失眠等［24］；剧烈咳嗽可诱发其他系统的并发症：如气胸、哮喘、气体栓塞、切口疝等［25］。国内相关调查显示，慢性咳嗽严重损害患者身心健康，病程越长的患者生活质量与社会功能越差，超50%的慢性咳嗽患者表现出抑郁症状［26］。

2.3 对症治疗可缓解患者咳嗽症状，改善生活质量和促进病情康复 医生在咳嗽诊疗过程中常关注病因诊断和针对性治疗，往往忽略了对症治疗的意义。全科医生接诊咳嗽患者时，除了要考虑其病因外，还需要考虑咳嗽对其他脏器系统的损害以及对心理健康的影响。对于频繁咳嗽、剧烈咳嗽的患者，及时采取止咳化痰等对症治疗，可以缓解咳嗽患者症状和内心焦虑，加强医患沟通的信任度和患者对治疗的依从性，改善生活质量和促进病情康复。

表1 咳嗽常见病因及其治疗推荐Table 1 Common cause and treatment recommendation of cough

2.3.1 在对因治疗起效之前缓解症状，可增强医患沟通的信任度 针对咳嗽的对因治疗如抗感染等治疗起效需要1～2 周，慢性咳嗽的经验性治疗常为1～2周。因此，在对因治疗方案起效前，针对症状进行缓解处理，可以缓和患者希望快速缓解咳嗽、发热等症状的急迫心理，避免患者产生焦虑和对医生治疗方案的不信任，有利于提升医患双方的沟通信任度、患者对整体治疗的依从性，从而改善患者预后。

2.3.2 适当止咳可快速缓解咳嗽症状，改善生活质量 在咳嗽症状明显影响工作、睡眠等生活质量时，可适当给予镇咳治疗。指南推荐中枢性镇咳药或外周性镇咳药用于咳嗽的对症治疗，中枢性镇咳药可直接抑制延髓咳嗽中枢，止咳作用强而迅速，优于外周性镇咳药，但由于可待因类镇咳药具有成瘾性，处方受限。福尔可定同属中枢性镇咳药，镇咳效果与可待因类似，但较之成瘾性低，不良反应发生率低，国内研究证实该药对急性呼吸道感染导致的急性咳嗽强效且安全，能显著改善患者生活质量，可作为急性咳嗽患者对症治疗的优选策略［27］。医务人员常担心中枢镇咳治疗抑制呼吸、影响排痰，目前仅发现大剂量吗啡有抑制呼吸的不良反应，常规剂量的可待因、福尔可定等并无抑制呼吸中枢的作用，亦不会抑制自主咳嗽动作，促进排痰的效果较弱。

2.3.3 痰多患者宜用祛痰治疗，有助于气道修复和病情康复 很多患者咳嗽伴有咳痰症状，对此宜用祛痰治疗。祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率，通过增加分泌物的排出量、降低分泌物黏稠度、增强纤毛的清除功能、促进气道黏膜修复等作用机制，缓解咳痰、痰多不易排出的伴随症状［1］。基层指南推荐祛痰药有愈创木酚甘油醚、氨溴索和溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。

临床上使用的止咳化痰药多为复方制剂，全科医生需仔细研读药物说明书，了解合并用药的风险，特别是老年慢性病患者的合并用药，注意不良反应的预防和监控。合理使用止咳化痰药物，缓解患者咳嗽痰多症状的同时，加强医患之间的信任和治疗的依从性，为患者提供舒适化医疗。

3 咳嗽领域的研究方向

3.1 规范诊疗对抗生素滥用的影响 国家卫生部门对抗生素滥用的现象越来越重视，通过推动临床药师查房、处方审核等措施干预抗生素临床用药，可有效提高抗生素使用的合理性，降低病原菌耐药性的发生率［28-29］。随着基层指南的颁布与推广，医务人员对咳嗽的规范性诊治有了全面的认识，或可打破常规抗生素使用的思维惯性，减少抗生素滥用。建议积极开展基层指南的宣传，并跟踪评价基层指南推广实施后对抗生素使用的影响。

3.2 可穿戴设备对咳嗽的监测评估 咳嗽症状的发作和持续时间、发作强度的评估目前依赖于患者主观报告，在一定程度上影响了咳嗽的诊断和评估。咳嗽的客观检测技术近年来开始逐步发展［30］，目前已研发出全新的可穿戴式咳嗽监测设备，使用时用绷带固定在患者的胸部，监测咳嗽强度、频次等数据并可自动收集存储。通过该设备提供的客观监测数据，再结合患者自身的主观报告，更加有助于提高临床诊断和评估的准确性［31］。类似的监测设备在国外已经研发成熟并投入临床使用，未来全科医生亦可使用这些设备辅助诊断，并监测咳嗽患者的疗效。

3.3 大数据在咳嗽诊断治疗中的应用 随着5G 移动网络的建设，整合患者健康档案数据、可穿戴设备自动采集数据、社交数据和气候数据等构建咳嗽研究的大数据云平台已经有成熟的条件。目前国外逐步开展的医疗健康相关的大数据项目整合了多方数据，利用人工智能技术为研究人员提供更为详尽可靠的数据分析［32-33］。未来或可使用大数据研究更为快速准确地分析不同地区人群的咳嗽病因分布，对急性咳嗽相关传染病的预测也是值得探究的方向。

作者贡献：谭伟负责文章的构思和设计、质量控制及审校，对文章整体负责；杨贵丽负责文献/资料收集、整理；黄招兰负责论文撰写和修改。

本文无利益冲突。