老年人潜在不适当用药评价工具2019 年版Beers 标准解读

舒冰，刘玉龙，张圣雨，沈爱宗*

随着全球人口老龄化程度的加深，发达国家已全面进入老龄化社会，而发展中国家也即将或者已经进入老龄化社会，人口老龄化已成为世界各国共同面临的严峻问题。根据世界卫生组织预测，2050 年老年人口将超过15 亿，占全球总人口的25%［1］。目前，我国随着社会的高速发展及医疗条件的显著改善，老年人比例逐年上升，预计到2020 年我国老年人口将达到2.48 亿，占总人口的17%；而到2050 年，中国将遭遇未富先老的危机，进入重度老龄化阶段［2］。由于老年人群易罹患多种慢性病，造成多科就诊、多重用药问题普遍，加之生理功能衰退，导致药动学及药物敏感性逐渐改变，因此老年人群易出现药物不良反应等用药相关问题［3］。

1991 年，美国老年医学专家BEERS 等提出了针对疗养院居民的老年人潜在不适当用药（PIMs）判断标准，即Beers 标准［4］。该标准分别于1997 年、2003 年、2012 年 和2015 年历经4 次更新［5-8］，已广泛用于世界各国老年临床医疗、教育研究和药物使用评价，在预防药物不良反应发生、评价潜在不适当用药及降低患者医疗成本等方面起到了重要的作用。2015 年版Beers 标准是由美国老年医学会在2012 年版所含老年人应避免使用的药物、老年人在特定疾病状态下应避免使用的药物和老年人慎用药物3 个列表的基础上，补充了老年人应避免的非感染性药物相互作用和老年人基于肾功能应避免或减量使用的非感染性药物，这次修订很大程度上弥补了旧版Beers 标准的不足。目前最新版本的是2019 年版Beers 标准［9］，该标准是美国老年医学会基于新的循证医学证据对2015 年版Beers 标准再次更新，故笔者对2019 年版Beers 标准中增加、删减及修改的内容进行总结，为国内老年人安全和合理用药提供一定的参考。

1 2019 年版Beers 标准的制定方法

2019 年版Beers 标准的制定方法与2015 年版类似，由13 位来自不同学科的擅长老年临床治疗的医师、护师和药师等组成专家组，采用改良的德尔菲法，通过回顾最新的相关文献，搜集相关数据并进行全面系统地评价分析，最终遴选和讨论达成一致结论。为确定2019 年版Beers 标准的更新标准，跨学科专家组审查了自2015 年发表的相关临床研究，增加和删除现有标准，或对其理由、使用建议、证据等级以及推荐强度进行修订。

2 2019 年版Beers 标准列表的调整内容

2019 年版Beers 标准的整体框架和基本内容与2015 年版Beers 标准大体相同，保留了既往标准中的5 种类型列表。随着临床证据的不断积累和更新，在原5 种类型列表的基础上，跨学科专家组纳入新的循证医学证据，并针对原有目录中的具体内容进行了删除、增加或修改，对某些药物评价依据的描述更加具体和细化。

2.1 老年人PIMs 列表的调整 2019 年版Beers 标准老年人PIMs 目录中新增了3 种药物：格列美脲（因其引起老年人严重和长期低血糖的风险较大）、甲基东莨菪碱和美吡拉敏（强抗胆碱能作用应尽量避免使用）；删除了2 种药物：噻氯匹定和喷他佐辛（在美国不再使用或较少使用），详见表l。

与2015 年版Beers 标准相比，2019 年版Beers标准PIMs 目录的修订包括以下内容：（1）外周α1-受体拮抗剂修改为外周α1-阻滞剂治疗高血压存在风险；（2）建议避免将地高辛作为心房颤动和心力衰竭的一线治疗药物，地高辛治疗心房颤动的证据等级由中级修改为低级；（3）增加了含有或不含有孕激素的雌激素药物对复发性下尿路感染治疗的使用建议；（4）对胰岛素（滑动剂量）进行明确定义：应用速效或短效胰岛素且不同时使用基础或长效胰岛素的情况下，根据患者血糖水平对药物使用剂量进行调整；（5）在甲氧氯普胺的使用建议中增加了使用期限：用于胃轻瘫的治疗时间不超过12 周，以符合美国食品药品监督管理局的标准；（6）删除哌替啶中的“警告”建议，特别是慢性肾病患者。

2.2 老年人与疾病或症状相关PIMs 列表的调整 2019 年版Beers 标准中老年人与疾病或症状相关PIMs 列表中新增了2 种药物：5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、哌马色林；删除了10种药物：H2受体拮抗剂（对老年人认知障碍与痴呆危害的证据不足，但仍然建议避免用于谵妄患者）、阿立哌唑（因该药安全性和疗效可确定）、8 种抗癫痫药物和8 种抗失眠药物（非老年人独有），详见表2。

2019 年版Beers 标准中老年人与疾病或症状相关PIMs 列表重新梳理了以下内容：（1）心力衰竭：将环氧化酶2（COX-2）抑制剂与其他非甾体抗炎药（NSAIDs）分开；为COX-2 抑制剂添加了证据等级和推荐强度；修改了NSAIDs、COX-2 抑制剂和噻唑烷二酮的使用建议；患者心力衰竭无症状时，谨慎使用COX-2抑制剂、NSAIDs、决奈达隆和噻唑烷二酮；心力衰竭患者射血分数降低时，应避免使用非二氢吡啶类钙拮抗剂；（2）晕厥：将“外周α1-受体拮抗剂”修改为“非选择性外周α1-受体拮抗剂”；修改乙酰胆碱酶抑制剂（AChEIs）、非选择性外周α1-受体拮抗剂和抗精神病药物的使用证据等级或推荐强度；（3）谵妄：将镇静催眠药修改为非苯二氮 -苯二氮 受体激动安眠药；组胺H2受体拮抗剂的证据等级修改为低级；（4）跌倒或骨折史：阿片类药物的推荐强度修改为强；（5）帕金森病：抗精神病药排除了喹硫平、氯氮平和哌马色林，并补充依据：哌马色林和氯氮平不太可能导致帕金森病的恶化，喹硫平进行过的临床研究仅有低质量临床试验，在5项试验中其疗效和安慰剂相当，在其他2 项试验中和氯氮平相当。

2.3 老年人应谨慎使用药物列表的调整 2019 年版Beers 标准重申了由于不确定药物在临床使用过程中的获益与风险，因此临床医师需谨慎选择药物。2019年版Beers 标准老年人慎用药物列表中新增了利伐沙班、曲马多、右美沙芬/奎尼丁和复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX）；删除了卡铂、环磷酰胺、顺铂和长春新碱，因跨学科专家组认为这些化疗药物“高度专业”，同时血管扩张剂由于不具有年龄风险特性亦被删除。与2015 年版Beers 标准相比，跨学科专家组依据新的临床证据对老年人慎用药物的释义或限定标准进行了修改，如老年人应慎用阿司匹林对心血管疾病的一级预防，2019 年版将年龄阈值从80岁修改至70 岁，且增加了慎用于结肠癌的一级预防。此项标准的修改基于一项大型临床研究“阿司匹林减少老年人疾病事件”（ASPREE）试验，旨在观察既往无心血管事件的健康老年人每日服用小剂量（100 mg）阿司匹林是否从中受益，研究发现，服用阿司匹林并不会延长老年人的健康寿命，也不能有助于降低第一次心脏病发作或卒中的风险［10-12］。表3 为2019 年版Beers 标准老年人慎用药物更新列表，列出了老年人应谨慎使用的药物种类、理由及使用建 议等。

表1 2019 年版与2015 年版Beers 标准中老年人PIMs 列表对比Table 1 Comparison of PIMs list in older adults between 2019 edition and 2015 edition of Beers criteria

表2 2019 年版与2015 年版Beers 标准中老年人与疾病或症状相关PIMs 列表对比Table 2 Comparison of PIMs list between 2019 edition and 2015 edition of Beers criteria for the elderly with certain diseases or symptoms

2.4 老年人应避免的药物相互作用列表的调整 由于老年患者易罹患多种疾病，治疗药物种类繁多，因此药物相互作用是老年患者用药安全的重大隐患之一。与2015 年版Beers 标准相比，2019 年版Beers标准在老年人应避免的药物相互作用列表中将“非抗感染”删除，修改为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为肾素-血管紧张素系统抑制剂以及避免3 种或更多中枢神经系统治疗药物（抗抑郁药、抗癫痫药、抗精神病药、苯二氮 类和阿片类药物）的联用，同时将其归纳单一标准替换为每个药物类别的单独建议等，见表4。

2.5 老年人基于肾功能应减量或避免使用药物列表的调整 与2015 年版Beers 标准相比，2019 年版Beers 标准基于肾功能应减量或避免使用的药物列表新增了环丙沙星和TMP-SMX 两种抗菌药物。老年人肾功能障碍时使用环丙沙星易出现中枢神经系统效应以及增加肌腱断裂的风险；TMP-SMX 与老年患者肾功能恶化、高钾血症有关；针对新型口服抗凝药阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班，基于指南中临床试验的排除标准将肌酐清除率（CrCl）的阈值进行细化，并对应给出使用建议和依据，见表5。

表3 老年人应谨慎使用药物的更新列表Table 3 The updated list of drugs should be used with caution in older adults

表4 老年人应避免的药物相互作用更新列表Table 4 The updated list of drug-drug interactions that should be avoided in older adults

3 讨论

3.1 老年人PIMs 现状 随着全球老龄化速度的加快，人们越来越关注老年人的医疗保健问题，PIMs是老年人安全用药过程中的一个严重问题，特别是罹患多种慢性病的老年人群。在发达国家，约30%的65 岁以上老年人服用的药物种类超过5 种；老年人普遍认为服用超过5 种及更多的药物会从中获益，但由于老年人生理功能减退以及药动学和药效学反应的改变，造成药物不良反应事件的风险显著上升［13］。研究表明，至少15%的老年患者出现药物不良反应事件，并直接导致了其再次住院治疗、残疾甚至死亡等情况［14］。根据医疗费用小组（MEPS）调查的数据显示，30.9%的老年患者在2006—2010 年服用了PIMs，患者健康状况欠佳与高风险PIMs 的使用呈正相关；其中尽管苯二氮 类有潜在增加跌倒、骨折和认知功能障碍的危险，但其使用率仍然高达9%［15］。因此，筛查PIMs 是保障老年人用药安全的重要措施。

3.2 2019 年版Beers 标准的更新说明 老年人避免应用具有PIMs 风险的药物，是预防老年人用药风险的重要措施，而Beers 标准作为确定处方质量指标、保障老年人群用药安全的公共卫生工具，旨在改善老年患者用药选择及降低药物不良事件风险，对于筛查老年人PIMs 有重要应用价值。Beers 标准自1991 年第一次发布以来历经5 次更新，其中由美国老年医学会更新了3 次，使其成为老年人PIMs 沿用时间最长的判断标准。2019 年版Beers 标准更新的药物或标准类似2015 年版，可能是因为自2012 年起由美国老年医学会专家小组来更新标准。2019 年版Beers 标准的适用范围是除临终关怀和姑息治疗以外的年龄超过65 岁的老年人，主要用于门急诊、住院和疗养院老年患者的药物使用评价，并可作为一种评估老年人医疗成本、医疗质量和药物使用模式的临床工具。

2019 年版Beers 标准保留了2015 年版的整体框架和基本内容，专家组基于新的循证医学证据针对原5 种类型列表的具体内容进行了修改、增加和删减，并更加详细地对多种药物的使用评价依据进行释义。2019 年版Beers 标准删除了25 种在一般情况下避免使用的药物或药物类别，比如剔除了2015 年版Beers标准中已不在美国使用、较少使用的药物以及某些药物非老年人群特有或危害的证据不足。需要强调的是，这些删减并不意味着老年人使用这些药物是安全的，且不应被解读为药物没有潜在用药风险，而是为了使标准中的药物问题对于老年人群更具有针对性，避免用药的时候出现误解。同时，2019 年版Beers 标准各项目录中新添了20 种药物，主要是基于临床证据的不断更新增加了老年患者易发生药物不良反应的药物，比如增加了与阿片类同时使用可能会出现血药浓度超量的药物及可能会增加药物毒性或出血风险的药物相互作用，补充了与跌倒或骨折、帕金森病等密切相关的避免使用药物，扩展了肾功能不全应避免或减少剂量的抗感染药物；此外，2019 年版Beers 标准对16 项标准进行了重新梳理，包括某些疾病或综合征下避免使用药物的证据等级和推荐强度，对老年人慎用药物的释义或限定标准进行了修改，细化了肾功能不全患者用药选择的CrCl 限制等。

表5 老年人基于肾功能应减量或避免使用的药物更新列表Table 5 The updated list of drugs that should be avoided or have their dosage reduced with varying levels of kidney function in older adults

2019 年版Beers 标准的更新使目标人群更为明确，内容更为精简和专注，然而列举的PIMs 药物仅是老年人用药相关问题中的一小部分，在临床实践中需结合疾病评估管理策略和临床诊疗，进而提高用药的安全性和有效性。值得关注的是，Beers 标准是基于临床证据的药物使用评价工具，并不能够取代管理目标、临床诊断、患者偏好和需求；且Beers标准列出的PIMs 不是所有老年患者任何时候应用均不恰当，临床医生应将其作为审议患者整个治疗用药的出发点，在使用过程中仔细阅读具体内容，识别老年患者药物治疗中存在的PIMs，并考虑提供更安全的药物治疗。

3.3 2019 年版Beers 标准对我国老年人群合理用药管理的作用 我国作为老龄化发展速度最快、全球老年人群最多的发展中国家，老年人群PIMs 面临的现状亟待解决。国内学者最常运用Beers 标准调查社区、门诊和住院超过65 岁老年患者PIMs 现状，且在医疗机构使用能够有效减少药物不良反应的发生［16-18］。由于Beers 标准涉及的部分药物在国内还未上市，以及受患者具体病情、各国医生的处方习惯及种族人群特点等不同因素的影响，造成我国PIMs 发生率与国外存在一定的差异，因此在临床使用时需结合患者的个体化情况与其他用药评价工具进行审查［19］。与西方发达国家相比，我国对老年人PIMs 评价标准的研究起步较晚。尽管我国于2017 年发布了《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版）》［20］，但该标准仅给出老年人PIMs 判断标准和老年人疾病状态下PIMs 判断标准，未提到药物之间相互作用及肾功能不全患者的潜在用药风险，尚不完善，因此其适用性有待深入评价。Beers 标准作为国际上广泛应用的老年人用药指南之一，2019 年版Beers 标准的更新是基于新的临床证据，较旧版提出了更为全面的老年人用药方案，因此对我国相关药物目录或标准的制定提供较大的借鉴价值。

综上所述，通过对2019 年版Beers 标准的学习，医师和临床药师可以更加优化老年患者个体化药物治疗方案。在制定用药方案之前，需根据老年患者的疾病特点以及药物复杂性对易引起药物不良反应事件的特定种类药物进行全面评估，充分降低老年人药源性疾病风险。即使是经过临床试验证实可以治疗慢性病，并且是临床指南中推荐的药物，但是由于共存疾病或药物相互作用而未正确服用的药物，亦增加老年患者的用药风险［21］。在临床实践中，临床药师应利用Beers 标准对药物处方、医嘱的适宜性进行审核，并根据患者的具体病情、药物代谢、潜在药物相互作用、药物不良反应和药物浓度监测等综合制定用药方案；同时加强对临床医师的宣传和教育，临床医师在开具处方时需考虑患者疾病状态和相关用药规范，谨慎选用Beers 标准中应避免使用的药物，将老年患者潜在用药风险降至最低。

作者贡献：舒冰进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，撰写论文；刘玉龙进行文献/资料收集、整理；张圣雨进行论文的修订；沈爱宗负责文章的质量控制及审校；舒冰对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。