蓝色橡皮泡痣综合征一例报道并文献复习

潘燕，李良平，李汉华

蓝色橡皮泡痣综合征（BRBNS）是一种以皮肤及消化道等内脏器官多发血管畸形或血管瘤为特征的罕见疾病［1］，迄今为止文献报道仅200 余篇。由于其发病率低，临床医生认识不足，极易误诊或漏诊。为此，本文报道了一例以反复腹痛及消化道出血为主要表现的BRBNS 患者，以提高临床医生对此病的认识。

1 病例简介

患者男，42 岁，因反复腹泻5 年余，上腹疼痛1 年余，间断便血1个月，于2016年7月收入四川省人民医院消化内科。5 年前患者无明显诱因出现腹泻，大便5～6 次/d，黄色稀便，伴腹胀、呕吐，持续数日可缓解，但反复发作。1 年前患者开始出现腹痛，以脐周及右上腹为主，阵发性发作，伴腹部可复性包块，先后于多家医院就诊，诊断未明，症状逐渐加重。1 个月前患者无明显诱因出现便血，为鲜红色血便，为明确诊断转入四川省人民医院。查体：皮肤黏膜苍白；头顶部、左上肢、左下肢分别可见直径1～2 cm 丘状皮下隆起，质软，易压迫，无明显压痛（见图1）。上腹部可见一直径约1 cm 手术瘢痕，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音6 次/min，余查体无特殊。既往史：1 年前，因上腹部皮下隆起伴明显疼痛，于本院门诊行“表皮囊肿切除术”，术后病理“海绵状血管瘤”（见图2）。患者足月顺产，父母非近亲结婚，家族中无类似患者。辅助检查，血常规：红细胞计数（RBC）3.38×1012/L，血红蛋白（Hb）78 g/L〔平均红细胞体积（MCV）79 fl ↓、红细胞平均血红蛋白量（MCH）23.1 pg ↓、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）293 g/L ↓〕。贫血相关代谢物：血清铁蛋白（SF）8.87 μg/L ↓、转铁蛋白饱和度（TS）5.8%↓、血清铁（Iron）3.09 μmol/L ↓、不饱和铁结合力（UIBC）49.9 μmol/L ↑，符合中度缺铁性贫血。肝肾功、出凝血时间及肿瘤标志物无明显异常。骨髓穿刺：骨髓增生正常。腹部X 线：腹部部分小肠扩张积气，站立位见气液平面形成，考虑肠梗阻。全腹CT（肠梗阻缓解后）提示：十二指肠水平段、空肠管壁均匀性增厚。腹部彩超：肝脏可见稍高回声结节，考虑血管瘤。胃镜：十二指肠球降交界处可见一隆起病变，表面发蓝。超声内镜下可见对应病灶来源于黏膜下层，切面大小约4 mm×3 mm，高回声，回声均匀，考虑静脉瘤（见图3）。肠镜检查示：升结肠、横结肠多发静脉瘤。

综上，结合患者典型的皮肤及胃肠道、肝脏多发血管瘤伴便血、中度缺铁性贫血，无相关疾病家族史，符合BRBNS诊断。进一步完善颅脑MRI 提示双侧大脑半球多发海绵状血管瘤（见图4）。考虑不全性肠梗阻由小肠血管瘤引起，建议患者行小肠镜检查进一步明确及评估，但患者拒绝，给予口服补铁及对症治疗后患者症状好转出院。随访1.5 年，患者未再发生便血，但仍有反复腹痛发作。目前患者仍在随访当中。

图1 患者左下肢2 个直径约1 cm 蓝色皮下隆起，触之柔软有弹性，易压缩Figure 1 Physical examination showed two bluish nodules about 1 cm occurred on the left lower limb which were deep blue，soft，rubbery and easily compressible

图2 上腹壁皮下隆起切除术后病理图（HE 染色）Figure 2 The histopathological examination of the resected nodule on the upper abdominal wall

图3 内镜及超声内镜图Figure 3 The endoscopic and ultrasonic endoscopic images

图4 颅脑MRI 检查Figure 4 MRI of the brain

2 讨论

本例患者是以反复腹痛伴消化道出血为主要表现的BRBNS，该病罕见，以皮肤和内脏多发血管瘤为特征，常表现为消化道出血及继发缺铁性贫血［1］。BRBNS 的发病机制尚不明确［1］，尽管在少数病例中发现与9 号染色体短臂基因突变相关，呈染色体显性遗传［2］，但绝大多数病例为散发病例，无阳性家族史。

皮肤病变是BRBNS 最常见的症状，常见于近93%的患者［3］，表现为数目和大小不等的血管瘤，常在出生时或儿童早期发病，随年龄增长而增多、增大。典型的皮肤病变表现为橡皮样、柔软、有弹性的蓝紫色乳头状或丘疹样隆起，按压缩小，压力解除后迅速恢复，另外也可表现为大片的海绵状血管瘤病变及蓝黑色斑疹或丘疹［1］。皮肤病变一般不易出血，也无恶变报道，很少引起严重后果，但广泛和大量的皮肤血管瘤影响美观，部分患者表现出疼痛（5%）或局部皮肤出汗增多（2%）［3］，累及关节的血管瘤可引起活动障碍及严重的关节畸形［4］。疼痛可能是由于血管瘤周围的平滑肌收缩或血管内血栓形成所致，出汗增多可能因血管瘤与汗腺接近有关［3］。本例患者上腹壁血管瘤疼痛明显并因此行手术切除，术后病理也证实管腔内血栓形成及钙化。

消化道血管瘤是BRBNS 另一常见的临床表现，见于至少76%的患者［3］。血管瘤可累及从口腔到肛门的整个消化道，常引起不同程度的消化道出血。大多数患者为少量间断的出血，部分患者发生急性消化道大出血，需要积极抢救。有时患者仅表现为隐性失血，患者因贫血反复就诊，但在相当长的一段时间内不能明确贫血原因。此外，肠道血管瘤还可引起肠套叠、肠梗阻，甚至肠扭转、肠穿孔引起慢性或急性腹痛［1，3］。考虑本例患者便血由结肠或小肠血管瘤出血引起，反复发作的腹痛与小肠血管瘤引起的不全性肠梗阻及血管瘤内血栓形成有关。但本例患者拒绝行小肠镜检查，因此无法确定患者的小肠情况。

除典型的皮肤及消化道表现外，BRBNS 还可累及全身各个组织和脏器，包括中枢神经系统（13%）、肝脏（11%）、眼及眼眶、甲状腺、腮腺、肺、肾、脾及膀胱等［3］。不同脏器的血管瘤可以引起不同症状，比如头痛［5］、癫痫［6］、脑出血［6］、脊髓压迫［7］、慢性咳嗽［8］及眼球突出［9］等。罕见的并发症还有凝血功能障碍、血小板计数减少、弥漫性血管内凝血（DIC）等，但是发生机制不明［1，3］。因此，当疑诊BRBNS 时，通过内镜、胶囊内镜、CT 及MRI 等方法全面评价脏器累及情况及其并发症是非常必要的。

BRBNS 的治疗目前尚无共识，临床主要根据就诊时的症状及累及的脏器而定。皮肤病变通常无需特殊治疗，如影响美观及功能可行局部切除或物理治疗［1，3］。消化道血管瘤的处理根据血管瘤的部位、大小、数量及出血的严重程度进行保守治疗、内镜及外科手术切除等。少量间断的出血仅需补铁及输血治疗。反复及严重的出血，如病变局限、数量不多可行内镜下治疗，如圈套器套扎、氩离子或激光凝固、硬化剂注射及电凝切除等［1，3］。内科治疗不能控制的消化道大出血或发生严重并发症如肠扭转、肠套叠甚至肠穿孔时需外科手术干预［1，3］，手术方式包括楔形切除、结扎缝合、节段性肠切除等。但是，由于BRBNS 血管瘤弥漫分布的特点，无论内镜治疗还是外科手术，术后复发均非常常见，因此在行侵入性治疗前进行充分的评估是非常必要的。多种抗血管生成药物如糖皮质激素、普萘洛尔、沙利度胺及干扰素α 等，对改善BRBNS 症状无确切作用。但近年来，文献报道西罗莫司能有效控制BRBNS 的症状，包括减少出血、减轻疼痛及缩小血管瘤数量及大小等，且无明显不良反应［10］，可能是治疗BRBNS 的有效药物，其长期的作用有待于进一步研究。

综上所述，BRBNS 临床较罕见，且关于其并发的反复发作的消化道出血和严重贫血的治疗较棘手，因此值得临床医生的关注和研究。

作者贡献：潘燕负责病例收集，撰写论文；李汉华负责文章的构思与设计，文章的指导与修改；李良平负责文章的可行性分析及监督管理。

本文无利益冲突。