县（区）域医疗中心在家庭医生签约服务发展中的角色和作用——基于价值链和利益相关者分析

从紫薇，杨阳，黄锦玲，曾志嵘*

家庭医生签约服务是应对我国医药卫生事业挑战，提高医疗服务效率，满足人民群众对长期性、连续性健康照顾需求的关键，是分级诊疗制度改革中的重要基础环节［1］。做好家庭医生签约服务工作需要卫生服务系统各个环节的协同和支持，县（区）域医疗中心是县域医疗卫生服务体系龙头，聚集了区域优质的医疗资源，是县域家庭医生签约服务工作的重要支撑。因此，县域家庭医生签约服务的开展离不开县（区）域医疗中心，本文拟从价值链和利益相关者的角度出发，对县（区）域医疗中心在家庭医生签约服务发展过程中的角色与作用进行分析和讨论，以期明确县（区）域医疗中心在家医服务中的角色定位，使县（区）域医疗中心在家庭医生签约服务开展过程中充分发挥作用，促进县（区）域医疗中心和县域家医服务的协同发展。

1 县（区）域医疗中心推动家庭医生签约服务的价值链分析

在政策与文献研究基础上，用价值链分析法对家庭医生签约服务工作内容进行梳理，定位县（区）域医疗中心的参与环节，进一步研究县（区）域医疗中心推动家庭医生签约服务的模式与路径。

1.1 价值链理论与家庭医生签约服务 价值链由美国战略管理学家PORTER 提出，该理论指出，在企业的各项活动中，并不是每个环节均创造价值，真正创造价值的活动是某些“战略环节”，抓住了这些关键环节，也就抓住了整个价值链。价值链的各环节相互关联，企业增值活动可被分为基本增值活动和辅助性增值活动两大部分，基本增值活动即一般意义上的生产经营环节，辅助性增值活动包括组织建设、人事管理、技术开发和采购管理等辅助环节［2-3］。

在价值链模式下，家庭医生签约服务应以签约居民健康价值最大化为目标，为签约居民提供有价值的服务，核心业务主要包含基本医疗、公共卫生和健康管理。价值链强调整体的观点，任何环节均可能对其他环节产生影响，各环节相互联系、相互影响，要做好基本环节和辅助环节的配合，把握影响家庭医生签约服务工作的关键业务流程，优化整合各方活动，将权责利落实到每一节点，才能真正创造有价值的活动，以实现签约居民健康价值的最大化。

1.2 县域家庭医生签约服务工作的价值链分析 以向签约居民提供有价值的服务作为目的，从价值链的角度对县域家庭医生签约服务工作内容进行分解，将其概括为基本行为和支撑行为两部分。

基本行为是指家庭医生签约服务开展的整个流程，分为明确签约主体、收付费机制、签订契约和提供服务4 大部分。明确签约主体包含组建家庭医生签约服务团队，明确职责、制度规范等内容；收付费机制包括确定签约服务费和明确分担机制；签订契约包含明确签约方式和期限、确定签约双方的权利与义务、签订契约等；签约服务履行是指家庭医生团队根据签约服务包内容开展服务，主要包含提供基本公共卫生服务、医疗服务、健康咨询服务、个性化健康评估和个性化健康管理计划等内容。

支撑行为是指为顺利推进家庭签约服务活动所开展的配套工作，通过对家庭医生签约服务相关政策文件进行梳理，概括为以下6 方面：一是人才培养机制，主要包含加强全科医生团队能力建设、落实全科医生执业注册、加大对基层医疗卫生机构支持力度和放开基层用人自主权。二是上下联动机制，指通过建立紧密型医联体、镇村签约服务一体化等医疗服务组织，促进优质医疗资源下沉，使各级机构分工协作，建立利益共同体。三是软、硬件平台建设，包含医学检验、检查、病理诊断等区域资源共享平台建设、家庭医生信息化管理体系建设和“互联网+健康医疗"信息交流平台建设。四是筹资支付机制，包含合理制定家庭医生收费标准、医保支付方式选择和签约服务费拨付规定。五是管理考核机制，包含家庭医生签约服务的激励机制和绩效考核机制。六是完善基本药物目录，做好基层医疗机构和综合或专科性医疗机构的用药衔接。

1.3 县（区）域医疗中心在县域家庭医生签约服务价值链中的参与环节 现从基本行为和支撑行为两个层面进一步具体定位县（区）域医疗中心参与家庭医生签约服务的环节。

1.3.1 基本行为活动部分 一是参与组建家庭医生服务团队，提供技术支持和业务指导。在家庭医生服务团队组建过程中，县（区）域医疗中心选派医师为家庭医生团队提供技术支持和业务指导，与家庭医生服务团队共同为签约居民提供服务。此外，县（区）域医疗中心可作为紧密型医疗联合体成员，与基层医疗机构组建签约责任主体，为居民开展签约活动。

二是参与联动病房，赋予家庭医生更多权限。县（区）域医疗中心与基层医疗机构组建联动病房，下转康复治疗及恢复期的患者，家庭医生团队定期共同查房，共同为签约居民提供全程封闭式服务管理。向基层医疗卫生机构开放专家号源，给予家庭医生团队“三个优先”的资源，即经家庭医生转往县（区）域医疗中心的患者，可享受优先预约专家门诊、优先安排辅助检查、优先安排住院的服务。

三是参与转诊服务。对需要上转的患者给予转诊或提供就医路径指导，为转诊患者建立绿色通道，与基层专科团队组成责任团队，进行双向转诊。

1.3.2 支撑行为活动部分 一是参与全科医生团队能力建设。县（区）域医疗中心派遣医师定期到基层开展业务指导，接收家庭医生定期进修，开展各类基层培训项目，以提升家庭医生团队常见病、多发病的处理技能与临床水平，提升家庭医生服务能力。

二是参与构建医疗共享平台，提高优质资源可及性。县（区）域医疗中心拥有医学检验设备、人才及诊断技术等优质资源，通过参与构建资源共享平台，为基层医疗机构提供医学检验、影像、病理诊断、远程会诊等服务，提高基层医疗卫生机构的诊断效率与质量，提高优质医疗资源可及性，为家庭医生团队提供技术支撑。

2 县（区）域医疗中心推动家庭医生签约服务的主要利益相关者分析

利益相关者是指在实现一个目标或完成一个项目时涉及的个体和团体，在公共政策方面是指相关利益者对这项政策可能产生的影响［4］。广州市某县域家庭医生签约服务的利益相关者是指影响家庭医生签约服务工作的开展、推行，或受该项工作影响的团体或个人。

从利益相关者的分类来说，按关系的密切程度划分为主要利益相关者和次要利益相关者。卫生和计划生育局、医保部门、财政部门、人社部门等行政部门是县域家庭医生签约服务工作的主要政策制定者与执行者，因此是县（区）域医疗中心推动家庭医生签约服务的主要利益相关者；县（区）域医疗中心、基层医疗机构和家庭医生团队是县（区）域医疗中心推动家庭医生签约服务工作的参与者，其扮演着重要角色，是县（区）域医疗中心推动家庭医生签约服务的主要利益相关者；县域居民和患者是政策目标的最终受益者，对家庭医生签约服务工作的认知、接受度、满意度等影响着签约服务工作的顺利开展，因此也是县（区）域医疗中心推动家庭医生签约服务的主要利益相关者。区中心医院、区妇幼保健院、药企、媒体对县（区）域医疗中心推动家庭医生签约服务工作的影响较小，属于次要利益相关者。

2.1 主要利益相关者

2.1.1 政府 政府是指包括卫生和计划生育局、医保局等在内的行政部门。家庭医生签约服务的直接推动力来自政府行政部门，政府承担着维护人民群众健康，促进医疗卫生资源下沉，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同基本医疗卫生服务的责任。政府在县（区）域医疗中心推动家庭医生签约服务中的工作主要体现在：制定县（区）域医疗中心参与家庭医生签约服务的工作方案等相关政策性文件，统筹区域不同层级医疗机构的协调发展，安排配套资金、制定绩效评价，使基层药物目录与上级医疗机构衔接，完善配套的医保政策，深化医保付费方式，利用差异化的报销比例等经济手段推动家庭医生签约服务工作；整合医疗资源、加强对医联体工作的考核与监管，上下联动，提升基层医疗机构业务能力，提高资源使用效率，缓解看病难、看病贵问题。

2.1.2 案例县（区）域医疗中心 案例县（区）域医疗中心作为区域医疗龙头，是区域优质医疗资源的聚集地，主要提供危急重症和疑难杂病的诊疗任务，承担着对基层医疗机构卫生技术人员的业务培训和技术指导的责任。在推动家庭医生签约服务工作中，主要通过双向转诊通道接收家庭医生团队无法解决的患者，弥补团队在医疗技术水平、人员缺乏等方面的不足，以满足患者在不同阶段的健康、医疗和康复需求。通过临床带教、进修、专题讲座等途径为家庭医生提供业务培训和技术指导，促进人员、技术、管理等医疗资源向基层流动，为基层医疗机构培养人才。向基层医疗卫生机构开放优质的医疗检验、检查设备资源，为经过基层医院转诊的签约居民提供“一免三优先”服务，加快医疗资源的纵向流动，实现区域资源共享。

2.1.3 基层医疗机构—社区卫生服务中心、乡镇卫生院 基层医疗机构是作为三级医疗服务网络中的网底，是居民接触较多、最为熟悉的医疗机构，为家庭医生团队提供软、硬件支撑，是家庭医生团队开展签约服务工作的平台。与上级医疗机构建立合作关系，上下联动，共同发展，实现资源共享和转诊预约的院际协同服务。

2.1.4 家庭医生服务团队 家庭医生服务团队是家庭医生签约服务的提供者，也是工作的执行者。现阶段主要依托基层医疗机构开展签约服务，承担着基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康管理工作，为超出团队诊疗能力、范围的患者提供转诊服务，同时也为下转患者优先提供康复或家庭病床服务等。另外，家庭医生服务团队成员应接受工作相关的技能培训，转变医疗服务理念，更新自身医疗服务知识，做好居民健康守门人的工作。

2.1.5 居民 居民作为签约服务的接受者，居民的签约意愿直接关系到签约服务工作是否能够顺利推进。居民可自愿选择1 个家庭医生团队签订服务协议，签约后可享受家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。家庭医生签约服务的实施会对患者的就医方式产生影响，选择不同的就诊途径会带来不同的医保报销费用、不同的转诊通道。作为患者，由于掌握的资源和信息均较少，就医选择只能做到有限理性，其最大的需求是“少花钱、看好病、可及性高”，会考虑以最小的成本去获得较大的收益。患者之所以纷纷流向大医院，主要是对基层医疗机构的技术水平不信任，担心病情得不到及时治疗。如果该区域家庭医生签约服务能给患者带来安全有效地诊疗且转诊方便及时，患者在基层首诊、当地就诊将成为可能，有利于减少医疗费用支出、改善生活质量［5］。

2.2 主要利益相关者的特征分析 对于政府而言，其职能是促使优质医疗卫生资源下沉，实现基层首诊、分级诊疗，是县（区）域医疗中心参与家庭医生签约服务工作的推动者，可利用政策、医保等手段促进上下联动，影响力强。县（区）域医疗中心在医疗资源、医疗技术、居民信任度等方面拥有较大优势，是家庭医生签约服务供方重要组成部分，利益诉求主要为扩大医院影响力和稳定病源，回归县（区）域医疗中心职能。县（区）域医疗中心与家庭医生团队通过绿色通道、双向转诊、慢性病长处方等合作对接，形成上下联动的服务闭环，尽管一些慢性病和常见病患者会分流到基层医疗机构，但总体上有助于稳定医院病源，促进大病不出县政策的落实；随着医疗卫生改革的推进，公立医院取消药品加成、医疗耗材加成，县（区）域医疗中心通过家庭医生团队将主要依靠基本药物保障的慢性病和常见病患者分流到基层医疗机构，也符合双方的分工和利益诉求，家庭医生团队通过全科-专科联合门诊、建立联动病房、家庭病床等方式将县（区）域医疗中心医疗服务延伸到居民；另外，家庭医生签约服务利于分诊患者，县（区）域医疗中心可借助双向转诊功能筛选患者，减少普通病例服务，提升床位周转率，增加疑难重症门诊和住院病例，回归县（区）域医疗中心职能，聚焦提高诊疗水平。基层医疗机构（家庭医生团队）作为家庭医生签约服务的提供者，利益诉求与政策预期基本吻合，对该项工作的影响力强、拥护程度高［6］。居民作为家庭医生签约服务的受益者，对县（区）域医疗中心较为信赖，对于县（区）域医疗中心参与家庭医生签约服务工作拥护程度较强，但影响力一般，详见表1。

3 县（区）域医疗中心在家庭医生签约服务发展中的角色和作用

基于以上价值链和主要利益相关者分析，结合国家、广东省、广州市出台的家庭医生签约服务相关政策，归纳县（区）域医疗中心在县域家庭医生签约服务中主要承担以下角色和作用。

3.1 县（区）域医疗中心是区域家庭医生签约服务的医疗技术支撑平台，为家庭医生团队提供诊疗技术支持和指导 县（区）域医疗中心是县域医疗卫生服务体系龙头，聚集了区域最优质医疗资源，提供综合性医疗服务，承担本区域居民危急重症抢救与疑难病转诊［7］。在县（区）域家庭医生签约服务中，县（区）域医疗中心接收家庭医生团队不能解决的危急重症患者、手术患者及疑难病患者，解决家庭医生团队的“后顾之忧”。另外，县（区）域医疗中心拥有医学检验设备、人才及诊断技术等优质资源，区域整合二级以上医院现有的医学检验、医学影像、病理诊断、血液净化机构及消毒供应中心等资源，构建区域内检验服务一体化，实现检查结果互认，推动各级医疗机构间协作，并面向家庭医生团队开放，为家庭医生团队提供优质技术资源，有利于提高诊断效率与医疗服务质量，提升区域服务均等化水平。县（区）域医疗中心还可以通过大力发展远程服务项目，连通综合（专科）医疗机构与基层医疗卫生机构，提高优质资源的可及性和辐射能力，为家庭医生团队提供技术支撑［8］。

表1 家庭医生签约服务利益相关者分析Table 1 Analysis of stakeholders of contracted family doctor services

3.2 县（区）域医疗中心是区域家庭医生团队的培训提升主体，为家庭医生签约服务团队的职业能力发展提供持续性学习保障 县（区）域医疗中心为县域家庭医生团队提供专业技术和业务培训，派遣医生定期到基层开展业务指导，通过临床带教、进修、专题讲座等途径提升家庭医生团队的常见病、多发病的处理技能与临床水平，同时接收家庭医生团队轮流进修，加强家庭医生团队能力建设，提升家庭医生的服务能力与水平，改进家庭医生服务质量，保障医疗安全，为做实、做好签约服务工作打下基础。县（区）域医疗中心还可通过对口支援乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，结成长期稳定的对口支援和协作关系，根据家庭医生团队需求，通过医疗联合体等方式精准化对口帮扶，指导协助相关学科建设，提升家庭医生团队的核心胜任力。

3.3 县（区）域医疗中心是区域家庭医生团队优质医疗资源及服务的供给者，通过开放和共享优质资源为家庭医生团队赋能，提升签约服务能力和吸引力 县（区）域医疗中心提升家庭医生签约服务团队的服务能力，赋予家庭医生团队一定比例的专家号源、预留床位、绿色通道等优质资源和优先服务，为经家庭医生转往县（区）域医疗中心的患者提供双向转诊绿色通道，提供优先预约专家门诊、优先安排辅助检查、优先安排住院的服务，缩短转诊患者的待诊时间，为签约居民转诊就医提供便利，增强签约服务吸引力。

3.4 县（区）域医疗中心是连续性家庭医生签约服务的重要环节，通过与家庭医生团队的联动协同，为签约居民提供连续、便捷、防治结合的连续性有价值的家庭医生签约服务 一方面通过双向转诊机制和通道，接收超出家庭医生团队诊疗范围与能力的签约居民，对于病情明确且处于康复期的患者给予下转，与家庭医生团队提供互补服务，实现全科与专科的有效衔接，满足居民在不同阶段的健康、医疗和康复需求。另一方面，通过建立县（区）域医疗中心与家庭医生团队的联动机制，与家庭医生组建联动病房，以高血压、糖尿病等慢性病患者签约服务为切入点，设立慢性病联合门诊，定期到家庭医生团队进行共同查房，加强全科与专科的联动，为签约居民提供完整封闭的服务保障环，有助于打消居民签约服务的思想顾虑，提高居民对家庭医生签约服务团队的价值认同和信任度。

4 小结及建议

各级医疗机构间的协同与支持是家庭医生签约服务顺利开展的重要保障［5］，本文从价值链和利益相关者角度对县（区）域医疗中心在家庭医生签约服务中的角色和作用进行探讨，总结县（区）域医疗中心是区域家庭医生签约服务的医疗技术支撑平台、培训主体、优质医疗资源的供给者和连续性家庭医生签约服务的重要环节。然而，任何改革在基层的实施均需要转化成一系列的制度安排或微观行为激励机制，如果未能建立配套的机制体系，县（区）域医疗中心推动家庭医生签约服务将很难真正意义上的落实。为促使更好发挥其推动作用，可从以下几个方面完善保障制度：（1）明确各级医疗机构在家庭医生签约服务供给链中的角色定位和职责分工，提高家庭医生签约服务的协调性、连贯性、整体性，为居民提供全方位、全生命周期的卫生健康服务，增强居民对签约服务的获得感。（2）制定规范的转诊标准和畅通的转诊机制、制度、流程，并建立相应的评价和监督机制，形成有效的约束与激励。（3）从全局角度统筹规划，理顺县（区）域医疗中心与基层医疗机构关系，探索构建紧密型医疗联合体，建立风险分担和利益共享的机制。（4）探索以医联体为结算主体的总额付费结算方式，完善基本药物制度，确保基层医疗机构与县（区）域医疗中心的用药衔接，完善绩效评价制度，健全县（区）域医疗中心推动家庭医生签约服务医保、医药、绩效评价等配套政策。（5）构建互联互通的家庭医生签约服务信息平台，用“互联网+医疗”推动家庭医生签约服务。

作者贡献：从紫薇进行研究的组织实施、撰写论文并对文章负责；杨阳、黄锦玲进行研究实施、评估、资料收集；曾志嵘进行研究设计、文章质量控制与审校。

本文无利益冲突。