健康扶贫背景下农村地区家庭医生签约服务的关键问题分析及建议

吴立红，蒲川

健康是个体生存和发展的基础，是衡量人类生活质量和社会发展水平的重要指标。然而随着社会不断进步，农村地区由健康恶化所造成的“因病致贫”“因病返贫”的恶性循环现象却日益增多［1-3］。为解决农村“因病致贫”“因病返贫”的问题，降低农村贫困人口的脆弱性，实现健康中国建设和推进基本公共服务均等化进程，2016 年国家从“提高医疗保障水平”及“医疗卫生服务能力”两个方面提出了针对开展健康扶贫的要求，为确保农村贫困人口能够在2020 年同步进入小康社会提供健康保障［3］。其中，家庭医生签约服务作为健康扶贫的一项重要措施，是实现农村贫困人口精准化救治和管理，推动农村地区分级诊疗制度开展的关键一环［2，4］。然而目前，农村地区的家庭医生签约服务进展缓慢，成效不明显，在实践中仍旧存在诸多问题［5-6］。本文根据系统的政策问题确认思路［7］，在文献分析的基础上，对目前农村地区家庭医生签约服务存在的问题进行梳理，结合TOPSIS 法对其中的关键问题进行确认，以期为之后农村地区更有针对性地开展家庭医生签约服务，推动健康扶贫的实施，提升农村人口健康水平提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2018 年8—9 月，在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网中检索2012 年1 月—2018 年9 月公开发表的相关文献，末次检索日期为2018-09-22。以“农村+家庭医生”“农村+家庭医生签约+问题/现状/研究/调查”为关键词进行检索，共得到文献1 823篇。在阅读标题、关键词、摘要的基础上获得的57 篇文献进行全文阅读，进一步检查其是否符合研究的纳入与排除标准。纳入标准：（1）公开发表的、可获得的文献；（2）研究内容为我国农村地区家庭医生签约服务的文献。排除标准：（1）与主题不相关的文献；（2）重复发表的文章；（3）只针对单一机构、单一人群、单一疾病开展的相关的研究文献；（4）综述类、会议类、公报类的文献。经反复筛选，最终得到文献18 篇［8-25］。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Literature screening flow chart

1.2 方法与步骤

1.2.1 问题库的形成 运用Excel 2016 建立文献评阅数据库，阅读文献并摘录文献中对问题的不同表述，在此基础上通过小组讨论，将问题进行归纳总结，形成相关问题库。

1.2.2 问题严重性和重要性的判断 本次研究根据政策问题确认的基本原理［7］，重要且严重的问题必然是关键问题［26-27］，从问题的严重性和重要性进行评价，以此判断问题是否为关键问题。

1.2.2.1 严重性判断 严重性是指某个社会问题正在对社会造成的影响程度，即问题受社会关注的程度，一般认为可以从问题的影响传播范围进行判断［27］。根据问题提及次数（即n）、涉及地域范围（即di，分为国家级、省级、市级、基层县级及以下）、作者级别（即ji，分为国家级、省级、市级、基层县级及以下）对问题的严重性进行判断。将各个问题涉及地域范围以及研究者单位层次赋予一定数值，计算各个问题的严重性指数（Si），

1.2.2.2 重要性判断 重要性是指问题对系统目标实现的影响力大小，表明问题的主次关系［7，27］。通过九标度法，结合卫生政策、卫生管理、公共管理等相关领域10 名专家咨询评分情况及建议，对问题的重要性进行两两比较，建立层次结构模型，构造相应判断矩阵并进行计算，利用和积法求得最大特征根相应的特征向量，结算结果归一化处理后得到问题的重要性指数（Ii），并进行一致性验证。

1.2.3 关键问题的确认 TOPSIS 法是一种依据理想方案相似性的顺序优选技术，其被广泛应用于效益评价、卫生决策和卫生事业管理等领域［28-30］，是目前我国卫生领域研究推广度和认可度较高的一种评价方法，代亚君等［28］、李宁秀等［29］、刘浩然等［30］均曾运用TOPSIS 法对我国健康卫生领域的相关问题进行系统分析。其对所用资料无特别的要求，能较好地定量评价被评价对象相对的优劣。本文以问题的重要性和严重性为指标，认为两项指标权重相同［27-30］，通过TOPSIS 法，评价每个问题严重且重要的综合程度，计算各个评价对象与最优方案的接近程度Ci，找出目前亟待解决的问题，即确认关键问题。

2 结果

2.1 问题库 在对18 篇文献进行阅读后，课题组共摘录61个问题，通过进一步整理归纳，并结合小组讨论和专家咨询意见，最终纳入问题库的问题共17 个，各个问题对应严重性及重要性指数见表1。

2.2 农村地区家庭医生签约服务的关键问题确认 以上文献依据TOPSIS 法优先排序可得，排名靠前的3 个问题依次是：“问题6：家庭医生数量不足”（Ci=0.997）、“问题10：信息化建设滞后，信息管理系统缺乏”（Ci=0.898）和“问题4：农村地区家庭医生能力水平不高”（Ci=0.800）；即为目前农村地区实行家庭医生签约服务最需要优先解决的关键问题。

表1 农村家庭医生签约服务问题库Table 1 Database of problems during the implementation of contracted family doctor services in rural areas

3 讨论

通过对2012—2018 年我国农村地区开展家庭医生签约服务7 年间的学术论文进行分析可以发现，尽管开展时间较长，但当前的家庭医生签约服务在制度设计、资源保障和实施过程中均存在不足。特别是农村地区工作进展依旧缓慢，其中医疗卫生资源匮乏，家庭医生人数不足、整体服务能力偏低和信息化建设滞后是阻碍农村地区家庭医生签约服务进一步顺利开展的关键问题。

3.1 提升基层医疗机构服务能力，注重人才培养 全科医学人才缺乏是家庭医生签约服务发展的瓶颈［8-9］。目前，我国约有3 万名全科医生，比照国际标准——每3 000 名居民配备1 名全科医生，我国大概需要43 万名全科医生，远低于国际标准的93%左右［31］。农村地区受其本身经济发展限制，地区自身医疗卫生系统落后，拥有的全科医生数量更为匮乏，这导致实行家庭医生签约服务时人才稀缺，目前的家庭医生多由以前的乡村医生担任，年龄较大，总体素质较低，技术水平参差不齐［10-11，32］；有些医生以临床诊疗工作为主，公共卫生工作参与较少，甚至从未接触过，距离家庭医生“具有预防、保健、医疗、康复等系统的全科医学知识，为辖区内的服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务和照顾”的要求尚有较大差距［11-13］。因此加强家庭医生人才队伍建设，加大人才培养力度，建立固定的家庭医生服务团队亟待落实。一方面需鼓励高校开展全科医生教育，与区县签订订单定向免费培养，特设岗位计划、考核招聘等方式，储备和吸收人才［33-34］；另一方面要强化本地区家庭医生规范化培训等再教育，完善本地区自身的人才培养体系［13-14］。

3.2 加强农村地区信息系统建设 随着“互联网+”时代地来到，以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估及远程治疗和康复等多种形式的健康医疗服务已成为改革热点。然而在这样的整体趋势下，农村地区信息化建设仍旧停滞不前，县乡信息系统尚未完全实现对接，各个机构部门间的信息无法实现互通，面向居民的医疗信息交互平台尚未建立［9，11-13］，这导致家庭医生签约服务一些应有的作用在滞后的信息化建设的情况下无法发挥出来，同时还导致家庭医生在工作中具有显著的重复劳动现象［15］。要在农村地区落实家庭医生签约服务，建立起区域信息平台，做好上下级医疗机构网络联动，实现家庭医生管理系统、健康扶贫管理系统、慢病管理系统等信息系统的互联互通是必要条件［32］。同时完善居民健康档案，使家庭医生能在医生工作站、移动设备等平台上及时掌握签约居民的健康信息动态，并与签约居民及时交流，真正实现全程、连续、长期服务。

3.3 加大家庭医生签约服务宣传，强化居民健康意识 对于教育水平普遍不高的农村人口，由于固定的就医观念［8］，对新制度的接受能力有限，对家庭医生签约服务的实际理解存在认识偏差，对服务的开展表现出很强的抗拒性和不信任 性［14，18］。因此，要想开展农村家庭医生签约服务，前期的政府宣传准备工作不能忽视［16］。各级基层政府和有关部门要加大宣传力度，认真讲解相关政策概念，充分利用村委广播、电视、户外宣传栏等多种渠道，开展多种形式的宣讲活动和健康知识传播活动，强化居民健康意识。也可与教育部门、民政部、人社部门共同协作，在农村地区大力宣传引导新的现代就医观念，让人们充分认识到在农村实施家庭医生签约服务的必要性。

3.4 完善顶层设计，确保政策落实 家庭医生签约服务是一项系统工程，涉及人员选派、部门对接、经费支持等方方面面的工作［8］。社区卫生服务机构运行管理和分配制度不合 理［14，18］，没有明确和细化家庭医生团队的工作职责［16-17］，前期服务包设计缺陷［13，23-24］，费用筹资与支付制度的缺少［19-20］等均是农村家庭医生签约服务开展的阻碍。政府作为政策的宏观指挥者，需要不断完善相关政策文件，做好家庭医生制度与现有农村地区医疗卫生体制改革的有效衔接，形成一个有序的政策体系［23-25］。明确各项任务的具体分工，组织体系，为家庭医生服务提供的可及性、综合性及持续性服务提供可靠的政策支持。

4 小结

随着农村地区的健康扶贫工作进入攻坚阶段，如何做好农村地区的家庭医生签约服务工作成为现下提升农村人口健康水平，实现人人享有基本医疗卫生服务，缓解农村“因病致（返）贫”问题的关键。根据卫生系统的宏观模型［7］，依据“结构-过程-结果”的逻辑链可知，目前农村地区家庭医生签约服务的问题主要集中在强化基层全科医生人才建设和区域内信息化建设部分，因此，强化基层全科医生人才建设和区域内信息化建设将是之后工作的重点。

作者贡献：吴立红进行文章的构思与设计，数据收集整理及统计学处理，文章的撰写；吴立红、蒲川进行文章的修订；蒲川对文章整体负责，进行控制及审校。

本文无利益冲突。