武侯区家庭医生签约信息化管理平台系统中糖尿病管理模块应用情况调查

王倩，李爱琳，易敏，董婷，李其贤，刘晓玲，陈朝阳

糖尿病是一种终身性慢性病，易发生多种并发症，严重影响患者的健康状况和生活质量。中国是全世界糖尿病人口数最多的国家，2013 年成人糖尿病人数已达1.15 亿［1］，预计到2030 年，将增加至5.52 亿［2］。面对如此庞大的患病人数，做好糖尿病防治工作已刻不容缓。

为进一步深化基层卫生综合改革，推动家庭医生服务模式转型，构建以居民健康为中心、防治结合的一体化健康管理服务模式，规范化、高效率地开展武侯区家庭医生签约服务，武侯区通过政企合作方式研发覆盖家庭医生签约服务全流程的家庭医生签约信息化管理平台（EPM），以下简称“EPM系统”。EPM 系统于2017 年5 月在武侯区社区卫生服务中心投入应用，其中慢性病管理模块是以循证医学为基础，基于临床的疾病管理工具，可通过对疾病指标的采集、跟踪、统计分析、改善提升等步骤，保障服务质量。但在实际运用过程中发现糖尿病管理模块存在一些流程不足与功能缺失，为家庭医生团队开展规范化管理工作带来一些不便。因此，本课题组基于循证医学理念拟通过对EPM 系统中糖尿病管理模块的实际运用情况及优化需求在家庭医生团队成员中展开调查，为进一步改进和优化信息系统提供参考依据，以充分发挥信息系统的效用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年11—12 月，以成都市武侯区13 家社区卫生服务中心的家庭医生团队为单位，采用随机抽样调查方法，抽取家庭医生团队共52个，成员共170名。纳入标准：（1）加入家庭医生团队的卫生专业技术人员；（2）参与社区慢性病管理工作2 年以上；（3）熟悉EPM 系统中糖尿病管理模块的操作。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计 问卷的编制以前期访谈及业务规范比对结果为依据。首先是对武侯区机投桥和簇锦社区卫生服务中心的家庭医生团队成员进行访谈，访谈结果表明：影响EPM 系统中糖尿病管理模块使用意愿主要集中在能否提升工作效率和协助规范化管理2 个方面，现存问题是糖尿病部分并发症的筛查评估环节缺失，缺少智能决策支持功能；其次是在访谈基础上将EPM 系统的糖尿病管理路径与《武侯区2 型糖尿病患者健康管理服务服务规范》和《武侯区2 型糖尿病患者健康管理服务技术规范》〔根据《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［3］编制，以下简称“《规范》”〕进行比对，发现糖尿病急慢性并发症的初筛、诊断与评估内容部分缺失，缺少智能化决策支持功能（包括自动生成评估报告、控制目标及管理计划等）。综合以上两方面设计制作《糖尿病健康管理信息系统应用情况调查问卷》，问卷条目包括4部分：一是《规范》的知、信、行情况，共包含6 个条目；二是EPM 系统中糖尿病管理模块的使用意愿，包含1 个条目；三是EPM 系统中糖尿病管理模块的优化需求（整体优化需求1 个条目，临床管理路径优化需求5 个条目，智能化决策功能优化需求3 个条目）；四是EPM 系统中糖尿病管理模块具体使用的角色调查，共包含6 个条目。

1.2.2 调查方法 调查问卷采用问卷星制作，并通过网络形式发放给抽取的家庭医生团队自行完成调查问卷填写与提交。

1.3 质量控制 采用问卷星质量控制功能，对问卷答题规则进行预先设定，包括答题时间、选题规则等，当不符合要求时可自动判定为无效问卷。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共发放调查问卷170份，回收有效问卷166份，有效回收率为97.6%。166 名家庭医生团队成员中，全科医生59 人，医生助理63 人（属于卫生专业技术人员，一般由全科护士担任，协助全科医生完成签约对象的健康管理及部分诊疗工作），健康促进师（属于卫生专业技术人员，一般由全科护士或公卫医师担任，主要负责签约人群分类管理、健康教育及管理质量分析）19 人，辅助成员25 人（医疗技术人员、药剂人员及其他非卫生专业技术人员），比例约为4∶4∶1∶1。

2.2 《规范》的知、信、行情况调查 被调查者中，共161人知晓《规范》内容，占总人数的97.0%；143 人认为应按照《规范》管理糖尿病患者，占总人数的88.6%；认为EPM 系统中糖尿病管理模块与《规范》中的管理路径完全相同的有65人，占总人数的39.2%；在实际管理过程中，已经运用《规范》中的路径在管理的144人，占总人数的86.7%；愿意使用《规范》中的路径管理糖尿病患者的有160 人，占总人数的96.4%；认为EPM 系统中现有模块对其规范地、有效地管理2 型糖尿病患者起到作用者有96 人，占总人数的57.8%。全科医生、医生助理、健康促进师、辅助成员《规范》的知、信、行情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 EPM 系统中糖尿病管理模块的使用意愿调查 愿意使用EPM 系统中糖尿病管理模块的有99 人，占总人数的59.6%。全科医生、医生助理、健康促进师、辅助成员是否愿意使用EPM 系统中糖尿病管理模块情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.4 EPM 系统中糖尿病管理模块的优化需求情况

2.4.1 整体优化需求方面 认为现有EPM 系统中糖尿病管理模块需要整体优化的有145 人，占总人数的87.3%。全科医生、医生助理、健康促进师、辅助成员对EPM 系统中糖尿病管理模块的整体优化需求情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4.2 临床管理路径优化需求方面 认为需要糖尿病诊断情况（包括诊断、病程、并发症模块）的有150 人，占总人数的90.4%；认为需要甲状腺触诊模块的有112 人，占总人数的67.5%；认为需要足部痛觉、温度觉、震动觉检查情况模块的有146 人，占总人数的88.0%；认为需要合并症评估模块的有154 人，占总人数的92.8%；认为需要转诊评估模块的有148 人，占总人数的89.2%。医生助理、健康促进师、辅助成员对EPM 系统中糖尿病管理模块的临床管理路径优化需求情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.4.3 智能化决策功能优化需求方面 认为需要根据前期信息采集和评估情况，自动生成个性化的控制目标，包括血糖值、糖化血红蛋白（HbA1c）值、血脂值、血压值等模块的有162 人，占总人数的97.6%；全部人员认为需要根据前期信息采集和评估情况，自动生成综合评估报告模块；认为需要根据前期信息采集和评估情况，自动生成个性化的健康指导，包括膳食处方、运用处方、减重处方、戒烟处方、限酒处方等模块的有165人，占总人数的99.4%。医生助理、健康促进师、辅助成员对EPM 系统中糖尿病管理模块的智能化决策功能优化需求情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

表1 全科医生、医生助理、健康促进师、辅助成员《规范》的知、信、行情况比较〔n（%）〕Table 1 Status of knowledge，belief and practice of the "Specification" among general practitioners，physician assistants，health promoters and other assistant members

表2 全科医生、医生助理、健康促进师、辅助成员是否愿意使用EPM 系统中糖尿病管理模块情况比较〔n（%）〕Table 2 Intention of using the diabetes management module in the Electronic Contracted Family Doctors Services Management system among general practitioners，physician assistants，health promoters and other assistant members

表3 全科医生、医生助理、健康促进师、辅助成员对EPM 系统中糖尿病管理模块的整体优化需求情况比较〔n（%）〕Table 3 Overall optimizing requirement of the diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system among general practitioners，physician assistants，health promoters and other assistant members

表4 医生助理、健康促进师、辅助成员对EPM 系统中糖尿病管理模块的临床管理路径优化需求情况比较〔n（%）〕Table 4 Clinical management path optimizing requirement in the diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system among physician assistants，health promoters and other assistant members

表5 医生助理、健康促进师、辅助成员对EPM 系统中糖尿病管理模块的智能化决策功能优化需求情况比较〔n（%）〕Table 5 Intelligent decision making functions needing optimization in diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system identified by physician assistants，health promoters and other assistant members

2.5 EPM 系统中糖尿病管理模块具体使用的角色调查情况 认为基础信息收集部分主要应该由医生助理来完成的有111人，占总人数的66.9%；认为疾病信息收集主要应该由全科医生来完成的有94 人，占总人数的56.6%；认为健康评估主要应该由全科医生来完成的有133 人，占总人数的79.5%；认为患者个性化控制目标的制定主要应该由全科医生来完成的有142 人，占总人数的85.5%；认为患者个性化健康指导主要应该由全科医生来完成的有95 人，占总人数的57.2%；认为患者随访主要应该由护士来完成的有120 人，占总人数的72.3%。医生助理、健康促进师、辅助成员在基础信息收集、疾病信息收集使用模块的人员负责情况的选择比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；医生助理、健康促进师、辅助成员在健康评估、患者个性化控制目标的制定、患者随访模块的人员负责情况的选择比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表6）。

3 讨论

随着我国卫生体制改革的深化，卫生事业逐步走向规范化、标准化和市场化，信息技术在慢性病管理中的应用势在必行［4］。目前，社区卫生服务机构对糖尿病患者的管理也进入到信息化时代，信息系统的应用在一定程度上提升了社区2型糖尿病的疾病筛查率、规范管理率、血糖控制率、血糖达标率和患者依从性等［5-6］，能促进社区对2 型糖尿病患者的规范化管理，是对人群管理质量和效果进行监测的必要手段。信息系统是否有助于提升工作效率及规范患者管理，直接影响着全科医生对其的使用意愿［7］。家庭医生团队成员作为社区人群健康管理信息系统的直接使用者，应该对信息系统模块的完整性、科学性、实用性最具发言权，但查阅近年来的文献，发现鲜少有相关报道。本研究基于循证医学从使用者角度出发，调查了解武侯区EPM 系统中糖尿病管理模块的应用情况，并以此为依据对糖尿病管理模块进行进一步的完善和优化，以提高家庭医生团队的糖尿病信息化管理意愿，改善社区糖尿病的管理质量。

表6 医生助理、健康促进师、辅助成员对EPM 系统中糖尿病管理模块具体使用的角色调查情况比较〔n（%）〕Table 6 Major persons responsible for the use of submodules in the diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system defined by physician assistants，health promoters and other assistant members

3.1 完善EPM 系统中糖尿病管理模块的临床路径设计，促进糖尿病规范化管理 引进临床路径对社区慢性病进行管理是今后工作的发展趋势，制定对社区慢性病诊治的标准流程，并经有关专家的论证和循证医学的验证，可以达到对社区慢性病管理的标准化，减少医护人员之间由于医疗水平而造成的差异［8］。因此，信息系统的设计也应该遵循相应的临床路径与技术管理规范，才能对社区慢性病的管理起到指导性作用，达到规范管理流程、提高实际管理效果的目的。本研究中家庭医生团队普遍认为：完善的EPM 系统中糖尿病管理模块设计应与路径规范保持一致，除了患者基础信息（基本信息、病史、家族史和个人生活史组成）、疾病诊断信息（疾病诊断、检查项目、体检数据、用药、医嘱）、日常管理（危险因素评估、健康计划、随访及预约）外，还应进一步优化糖尿病急慢性并发症的评估、转诊评估等模块，这样能够帮助他们判断患者是否存在相应并发症及程度，为其开展后续的健康管理提供决策支持，从而提升管理效果，降低患者病残率，提高患者生活质量。

3.2 完善EPM 系统中糖尿病管理模块智能化决策支持功能，提高工作效率 随着糖尿病患病率的不断上升，基层糖尿病管理工作愈加艰巨，如何提高工作效率，提升管理质量不仅是基层医疗机构面临的重要难题，也是家庭医生团队的现实需求。家庭医生团队迫切希望能够通过信息系统的智能化决策支持功能，来减少在人工数据收集和信息录入方面耗费的时间。不可否认，如何从海量的数据中提取最有效和精准的部分，并做到管理的简易化、流程化与同质化，信息系统的支持将起到尤其重要的作用。本调查结果也显示，个性化的智能决策（自动生成个性化的控制目标、综合评估报告和健康指导方案）是使用者的切实需求，也是EPM 系统中糖尿病管理模块的主要功能之一，这一结论与余加席等［9］的观点一致。

3.3 明确职责分工，提升EPM 系统中糖尿病管理模块使用效率 家庭医生团队成员各角色在参与糖尿病患者信息化管理过程中承担着不同的工作职责，这对信息系统的流程设计具有参考意义。明确角色职责能够促进家庭医生团队成员之间的分工协作，提升工作效率。但值得注意的是，通过本次调查发现，对于EPM 系统中糖尿病管理模块中某些功能的使用，如基础信息收集和疾病信息收集方面，各家庭医生团队成员之间的认识还存在着差异，对具体的职责与分工还未达成一致，这会在一定程度上影响团队沟通与管理效果。糖尿病患者的整个管理过程应该是由家庭医生团队成员分工协作完成的，各团队成员在管理过程中各司其职又紧密联系，只有达成统一认识才能更好地推进糖尿病管理工作的开展，也才能对信息化系统进行有效利用和反馈。在此提出该观点，以期在今后同类信息系统的设计与使用时可加以考虑。

完善的信息系统不仅能促进家庭医生团队对规范服务和管理流程的理解和掌握，也是提高糖尿病管理质量和团队工作效率的重要手段；优化的信息系统应具备规范性与简便性特征，才能有效提升家庭医生团队的工作效率与使用意愿；统一认识和明确分工是做好糖尿病患者系统管理的前提条件。

综上所述，武侯区家庭医生团队普遍认为EPM 系统现有的糖尿病健康管理模块对现实工作有一定的指导意义，但仍需要进一步优化，其中最希望优化的系统功能主要是临床管理路径和智能化决策功能。糖尿病管理信息系统的开发设计应以循证医学为基础，遵循临床管理路径，将有助于推进疾病的规范化管理和家庭医生团队疾病管控能力的提升，促进社区慢性病管理的良性循环。同时，使用者的应用情况和需求反馈是促使信息系统持续改进和优化的主要依据。应加快整合符合家庭医生业务需求的医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）和医学影像信息系统（PACS）等，形成数据互联互通，实现信息系统的决策支持功能，推进服务流程的规范化与服务内容的标准化，以提高家庭医生工作效率。

作者贡献：王倩、李爱琳进行文章的构思与设计，论文修订；王倩对文章整体负责，监督管理；易敏、董婷、陈朝阳负责研究的实施与可行性分析；李其贤、刘晓玲数据收集和整理；易敏、董婷负责统计学处理，进行结果分析与解释，撰写论文。

本文无利益冲突。