糖尿病区域卫生协同发展管理模式在糖尿病患者管理中的应用效果研究

郭凯，张春燕，钱敏，廉雯，唐键，成玮，周尊海*

我国对于慢性病管理的理论及实践研究起步较晚，尚未形成统一、权威的管理体系［1-3］。据美国疾病控制与预防中心统计，1988—2009 年，糖尿病患病率逐年上升，但确诊的糖尿病患者住院率却呈下降趋势［4-5］；而反观我国，根据张长宁等［6］对住院糖尿病患者的调查显示，2007—2012 年糖尿病患者住院人数逐年递增，平均年增速达到了13.86%，表明我国目前糖尿病患者的管理模式仍存在许多不足，尚有很大的进步空间。近年来，随着社区卫生服务中心的不断发展和构建分级诊疗制度的要求［7-8］，目前多家三级医院逐步探索“医院-社区一体化”管理模式［9-10］。

区域卫生协同发展的糖尿病管理是指在一定区域内，以糖尿病为慢性病研究对象，通过对糖尿病管理模式的深入探讨，整合各种医疗资源，并通过一定的运作模式，实现资源互补和资源利用最大化，使医疗机构互相协作、协同发展［11］。近些年上海市在构建分级诊疗体系、推进双向转诊方面着力颇多［12-14］，在此背景下，同济大学附属杨浦医院从2017 年1 月起与长白、江浦社区团队合作，构建糖尿病区域卫生协同发展管理模式，现将该管理模式1 年来的运行状况予以分析，旨在为基层糖尿病患者管理提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年1—12 月在同济大学附属杨浦医院及上海市杨浦区长白、江浦社区卫生服务中心就诊的符合纳入标准的198 例糖尿病患者为研究对象，进行前瞻性随访研究。纳入标准：（1）符合1999 年世界卫生组织（WHO）发布的糖尿病诊断标准［15］；（2）年龄18～75 岁；（3）生活自理，并有一定学习能力；（4）对本研究知情同意。排除标准：（1）严重心、脑、肾、神经方面的糖尿病并发症；（2）临床资料不全。

依据患者意愿分为两组，即采取糖尿病区域卫生协同发展管理模式的试验组（n=70）和继续保持目前就医方式、以社区管理为主的对照组（n=128）。患者入组时均签署知情同意书，本研究经同济大学附属杨浦医院伦理委员会审核通过。

1.2 糖尿病区域卫生协同发展管理模式的建立及应用

1.2.1 团队组建及干预 由专科医生、护士与社区卫生服务人员共同组成固定的联合诊治团队，并进行相关培训。由培训合格的社区卫生服务人员录入糖尿病患者系统管理信息，三级医院专科医生、护士对数据进行质控，并针对录入数据进行统计分析，对采取个体化的糖尿病防治干预措施，对整体糖尿病控制提出阶段性指导意见。

1.2.2 建立糖尿病分级诊断标准 以糖化血红蛋白（HbA1c）为主要分级依据、各种影响因素为主要分层依据，建立糖尿病分级诊断标准（详见表1）。

转诊流程：参照《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册（糖尿病分册）2015 年版》［16］和《中国2 型糖尿病防治指南（2017年版）》［17］原则，对患者进行积极的血糖、血脂和血压治疗。社区卫生服务中心对于符合转诊情况的糖尿病患者开具转诊单，转诊至二、三级医院门诊，并安排内分泌科医生接诊。对于二、三级医院病情稳定的患者，返回社区卫生服务中心，继续由原医生随访治疗（详见图1～2）。

转二、三级医院标准：（1）社区卫生服务中心内难以进行糖尿病分级诊断和危险因素分层诊断的患者；（2）Ⅲ级糖尿病患者；（3）伴有3 个及以上危险因素的Ⅱ级糖尿病患者。

转社区卫生服务中心标准：（1）糖尿病患者的血糖达到控制良好标准（HbA1c＜7%）；（2）糖尿病危险因素得到良好控制；（3）糖尿病并发症得到改善；（4）糖尿病急性并发症治愈；（5）重要靶器官功能损害得到恢复和稳定。

1.3 观察指标

1.3.1 通过医院电子病例系统收集患者的一般资料，包括性别、年龄。

1.3.2 在项目启动和干预后的第12 个月时，分别抽取患者空腹静脉血，采用全自动生化仪及糖化血红蛋白分析仪检测两组患者干预前后空腹血糖（FBG）、HbA1c、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并记录患者的体质指数（BMI）、腰臀比（WHR）等。FBG 采用葡萄糖氧化酶测定法，HbA1c采用高压液相法测定，血脂指标采用酶法测定。

1.3.3 采用自行设计的调查问卷了解患者健康行为情况，包括健康知识掌握（包括运动知识、饮食知识、基本知识、用药知识4 个项目，共计25 个题目，正确率≥80%记为掌握）、规律饮食（每日3 餐，定时定量）、定期监测血糖（每周≥3 次）、坚持运动（每周运动≥5 d，且每次运动时间＞30 min）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用成组t 检验；非正态分布的计量资料以M（QR）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U 检验，干预前后的比较采用Wilcoxon 秩和检验。干预前后比较的重复测量数据，若基线不等采用协方差分析进行检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 糖尿病患者分级诊断标准Table 1 Grading diagnostic criteria for diabetics by HbA1c level

图1 糖尿病患者由社区向专科医院转诊路径流程图Figure 1 Pathway for referral from the community hospital to the specialty hospital for diabetic patients

图2 糖尿病患者由专科医院向社区转诊路径流程图Figure 2 Pathway for referral from the specialty hospital to the community hospital for diabetic patients

2 结果

2.1 两组患者性别、年龄比较 试验组患者中，男32 例（45.7%），女38 例（54.3%）；平均年龄（72.4±11.0）岁。对照组患者中男49 例（38.3%），女79 例（61.7%）；平均年龄（73.1±11.1）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（χ2=1.034、t=0.440，P＞0.05）。

2.2 两组患者干预前后BMI、WHR、FBG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C 比较 两组患者干预前BMI、WHR、FBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者干预前HbA1c高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组患者干预后BMI、FBG、TG、LDL-C 低于对照组，HDL-C 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组与对照组患者干预后WHR、HbA1c、TC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

干预前后对照组组内BMI、WHR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后对照组FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C低于同组干预前，HDL-C 高于同组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预前后试验组组内WHR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后试验组BMI、FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C 低于同组干预前，HDL-C 高于同组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组患者干预后健康行为情况比较 试验组干预后健康知识掌握、规律饮食、定期监测血糖、坚持运动患者的比例均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表2 两组患者干预前后BMI、WHR、FBG、HbA1c、TG、TC、HDL、LDL 比较〔M（QR）〕Table 2 BMI，WHR，FBG，HbA1c，TG，TC，HDL and LDL at the baseline and follow-up study in two groups

表3 两组患者干预前后健康行为情况比较〔n（%）〕Table 3 Health behaviors at the baseline and follow-up study in two groups

3 讨论

我国糖尿病患者人数众多，来自瑞金医院的调查数据显示，2015 年我国糖尿病患者总数达到1.09 亿人，占全球首位［18］。但我国糖尿病患者普遍缺乏规范有效的治疗，2005年研究显示，我国糖尿病患者血糖达标率仅为11.5%，患者接受较规范治疗的比例不到三成［19］。而根据2009—2010 年中华医学会糖尿病分会连续2 年在全国范围内进行横断面调查的结果显示，糖尿病患者血糖的达标率为20.2%和16.8%，提示我国在糖尿病管理方面仍存在许多的不足［20-21］。近年来，在国家新一轮医改背景下，一些地区和三级医疗机构纷纷着力于糖尿病管理模式的优化，在实现和完善糖尿病分级诊疗体系方面做出了许多有益的尝试［22-23］。但是在实施过程中存在一些不足，例如基层医疗机构资源配置（基础设施、药品等）欠缺、医疗机构功能定位不明、居民缺乏分级就诊意识，以及医疗机构间无序竞争、缺乏激励约束机制等［24-25］，因此难以有效提高糖尿病患者的治疗效果。

本研究中提出的基于区域卫生协调发展的糖尿病管理新模式正是基于我国目前的国情所提出的，其主要针对糖尿病及糖尿病前期人群，由三级医院医生与社区卫生中心团队共同开展合作，试图在糖尿病管理、并发症筛查、数据库建立和管理、健康教育、双向转诊等方面形成合力，从而有效提高糖尿病管理水平，减少卫生资源的消耗。本研究结果显示，通过糖尿病区域卫生协同发展管理模式干预的患者，其血糖、血脂等代谢指标均明显改善，优于国内相关研究［26］，说明该模式在糖尿病慢性病管理中具有良好的效果，这也与本课题组前期的研究成果相一致［27］。分析原因可能为本研究通过糖尿病区域卫生协同发展管理平台强化了患者的自我管理教育，帮助患者全面、系统地掌握自我管理技能。对于血糖控制欠佳或出现并发症患者，及时通过平台转入三级医院诊治，保证了治疗效果的及时性和有效性。通过建立健康档案，加强了医院治疗后的社区管理随访，避免了慢性病管理中常见的知识遗忘和管理松懈等问题，保证了患者日常行为管理的长效性，提高了患者的疾病控制水平。戴慧敏等［28］研究显示，通过分级诊疗协作管理模式可以改善门诊患者的血糖管理，但未对双向转诊患者的血糖管理情况做进一步的观察分析。本研究通过对双向转诊的糖尿病患者进行随访血糖、血脂等指标，起到了有益的补充。本研究结果显示，试验组患者HbA1c水平由干预前的7.2%降至6.8%，虽然与对照组相比降幅不明显，分析原因可能同入组时患者HbA1c的基线水平较低、观察时间较短有关，后续研究将会对不同HbA1c水平的患者做更进一步、细致地研究。

另外本课题组前期曾在社区开展了以糖尿病患者三位一体的自我管理模式，并且取得了良好效果，但在实施过程中发现糖尿病患者在病程演变过程中存在重要性认识不足、相关核心知识欠缺的现象，主要表现为患者对HbA1c、血脂及肾功能自我监测行为方面的下降［27］。而在本研究中，干预后试验组患者的BMI 虽然有一定下降，但WHR 无明显变化，此外对照组患者干预前后BMI、WHR 无明显改善，说明患者在长期疾病管理过程中，多数仅注重与疾病相关指标的改善，而缺乏对生活方式的管理，因此提醒临床治疗过程中，不论是专科医生还是社区医生，在改变糖尿病患者控制饮食、增加体力运动等方面还需进行更长期的管理。

本研究在前期研究的基础上，旨在建立一种能够在社区和基层充分发挥三级医院技术水平优势，提高糖尿病规范治疗和管理效果的新型诊治模式。与其他模式相比，该模式具有明显优势：（1）加强医院与社区间合作的连贯性：通过制定明确的规章制度，做实上级医院对社区医师的技术与资源的支撑。各级转诊医护人员之间建立了良好的合作关系，每周均有1～2 名副高以上专家进行带教，不断提高社区医师的糖尿病综合诊治水平。将三级医院专家在社区门诊的出勤率及转诊率纳入考核机制，避免合作流于形式。（2）建立双向转诊的标准及流程：通过构建相应的双向转诊制度，明确各级诊疗机构的职责，避免社区医生转诊混乱和转诊患者难以回归社区的现象，减少了各级医疗机构抢夺资源的可能，从而提高了有效转诊比例。此外对于社区转诊患者开设绿色通道，优先安排床位等措施，提高了患者及社区医师的积极性。（3）加强医院间信息沟通：通过建立专业数据库随访、登记、统计软件，提高了有价值数据的利用率，为双向转诊提供便利。

本研究尚存在以下不足：（1）患者WHR 在干预后无明显改善，考虑可能与干预和观察的时间较短有关；另外患者HbA1c虽然较干预前有所下降，但与对照组相比，并未发现明显优势，分析原因可能与研究中对餐后血糖的管理不足，导致HbA1c改善效果不明显；因此在未来的研究中需进一步完善和加强对餐后血糖的监测、管理与分析。（2）在患者核心知识的掌握程度、遗忘速度以及患者自我管理行为的保持性方面，本研究还缺乏必要的后期跟踪。（3）本研究观察人数较少，且受时间短、范围小、政策调控等诸多因素的影响，长期效果还有待进一步研究观察。

综上所述，目前分级诊疗在国内尚处于起步阶段，还缺乏有效的转诊机制和详细的诊疗规范，本研究中提出糖尿病区域卫生协同发展管理模式在糖尿病管理中的初步疗效确切，主要体现在体质量、血糖及血脂的控制方面及健康行为的依从方面，同时为基于分级诊疗的糖尿病管理上提供一项有益的尝试。如何合理借鉴国外有效经验，探索一种适合我国国情的糖尿病管理模式，仍是今后糖尿病及其慢性并发症防治工作的重点。

作者贡献：郭凯进行文章的构思与设计、结果分析与解释、撰写论文及论文修订；成玮进行研究的实施与可行性分析；张春燕、钱敏、廉雯进行数据收集；唐键进行数据整理和统计学处理；周尊海负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。