术前MRI 对子宫内膜癌宫颈间质浸润的诊断价值

刘明明 梁宇霆

子宫内膜癌是女性盆腔常见的恶性肿瘤， 初诊70%局限于子宫，首选手术治疗[1]。宫颈间质浸润是子宫内膜癌不良预后的高危因素之一， 可增加淋巴结转移、 宫旁和阴道浸润风险。评估宫颈间质是否浸润对于决定手术方式非常重要， 间质受侵需行广泛子宫切除术，且术后需要辅助化疗[2-3]，这相应地增大了损伤并增加术后并发症。故术前准确评估宫颈间质是否受侵具有重要的临床意义。由于临床上术前判断宫颈间质浸润困难， 与术后病理诊断的一致性较差[4]，因此本文对子宫内膜癌宫颈间质浸润的MRI 术前诊断情况进行研究， 旨在探讨MRI 诊断宫颈间质浸润的难点、漏诊原因及解决策略，以提高MRI 对其术前诊断的准确性。

1 资料方法

1.1 一般资料 回顾性纳入首都医科大学附属北京妇产医院2015 年8 月—2017 年5 月经手术病理证实为子宫内膜癌的病人248 例，年龄26～76 岁，中位年龄57 岁，其中绝经期197 例，围绝经期28 例，育龄期23 例。主要临床表现为不规则阴道出血。纳入标准：①经分段诊刮或宫腔镜下活检确诊者；②术前行MRI 检查且随后行子宫切除术者。排除标准：①宫颈手术史者； ②仅行MRI 平扫常规序列扫描者；③MRI 检查因对比剂渗出动态增强扫描失败者。

1.2 设备与方法 采用GE discovery 750 3.0 T 超导型MR 设备，8 通道相控阵线圈采集信号。病人取仰卧位， 扫描范围从髂棘至髋关节下缘。常规序列扫描包括横断面T1WI：TR 526 ms，TE 11 ms； 横断面及矢状面脂肪抑制T2WI：TR 3 990 ms，TE 85 ms。常规扫描均为层厚5 mm，层间距1 mm，视野（FOV）300 mm×300 mm， 矩阵320×256。扩散加权成像（DWI）：b 值取0、1 000 s/mm2。动态增强扫描采用可变肝脏容积加速采集 （liver acquisition with volume acceleration,LAVA-Flex） 序列进行三维容积快速扫描，矢状面为FOV 300 mm×300 mm，矩阵296×224，层厚3 mm，层间距1 mm，TR 3.9 ms，TE 取预制最小值，共采集6 期增强影像，扫描持续时间2 min 15 s。检查前用静脉留置针建立静脉通道，对比剂采用钆双胺（GE 药业有限公司，287 mg/mL），注射流率2.5 mL/s，注射剂量0.1 mmol/kg 体质量。

1.3 肿瘤分期和影像分析 2009 年国际妇产科联盟（federation international of gynecology and obstetrics，FIGO）分期标准[2]：Ⅰ期由2 个亚期构成，ⅠA期肿瘤局限于内膜或浸润浅肌层，ⅠB期为浸润深肌层；Ⅱ期，伴有宫颈间质的浸润；Ⅲ期由3 个亚期，ⅢA期为浸润浆膜层或双附件， ⅢB期为浸润阴道或宫旁浸润，ⅢC1期为盆腔淋巴结转移，ⅢC2期为主动脉旁淋巴结转移；Ⅳ期由2 个亚期构成，ⅣA期肿瘤浸润膀胱或直肠的黏膜,ⅣB期出现远处转移。MRI 分期由2 名分别有17 年和20 年女性盆腔MRI 诊断经验的放射科医师独立参照FIGO 分期标准对常规、DWI 和增强MRI 影像综合分析进行，当意见不一致时协商确定。T2WI 影像可清晰显示子宫带状解剖结构，正常子宫结合带及宫颈间质表现为低信号，肿瘤表现为稍高信号。肿瘤浸润时宫颈间质信号改变，低信号宫颈间质环完整性破环； 动态增强扫描显示正常宫颈间质明显强化， 肿瘤的强化程度略低于宫颈间质；肿瘤在DWI 上表现为高信号[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析。计数资料以例（%）表示。以病理结果为金标准，根据诊断试验公式计算MRI 诊断子宫内膜癌宫颈间质浸润的敏感度、特异度、符合率、漏诊率和误诊率。敏感度=真阳性值/（真阳性值+假阴性值）×100%， 特异度=真阴性值/（真阴性值+假阳性值）×100%， 符合率=（真阳性值+真阴性值）/（真阳性值+真阴性值+假阳性值+假阴性值）×100%，漏诊率=1-敏感度，误诊率=1-特异度。采用Kappa 检验评估术前MRI 检查结果和手术病理结果的一致性：κ≤0.2表示一致性差，0.2＜κ≤0.4 一致性一般，0.4＜κ≤0.6一致性中等，0.6＜κ≤0.8 一致性较好，κ＞0.8 一致性好。

2 结果

2.1 手术病理结果 病理分期结果显示，未发现癌细胞5 例；ⅠA期106 例，ⅠB期99 例；Ⅱ期25 例；ⅢA期2 例，ⅢB期2 例，ⅢC1期5 例，ⅢC2期1 例；ⅣA期2 例，ⅣB期1 例。组织病理学分型显示，子宫内膜样腺癌242 例，透明细胞癌2 例，浆液性癌2 例，未分化癌1 例，神经内分泌癌1 例。

2.2 宫颈间质浸润情况 依据病理结果248 例中有30 例肿瘤病灶浸润宫颈间质，其中Ⅱ期25 例，Ⅲ期4 例，ⅣB期1 例。宫颈内口间质浸润伴深肌层浸润10 例，浅肌层浸润20 例。30 例中伴宫体下段肌层受侵29 例，未达宫体下段1 例。30 例中宫颈合并其他病变13 例，子宫峡部剖宫产憩室2 例，余15 例宫颈及子宫峡部无其他合并症。30 例宫颈间质浸润病例术中肉眼所见：宫颈病灶呈明显肿块14 例（Ⅱ期9 例，Ⅲ~Ⅳ期5 例），局部浸润宫颈内口12 例，宫颈内口无病灶4 例。

2.3 MRI 对宫颈间质浸润的诊断效能及与病理结果的一致性 MRI 正确诊断13 例， 包括术中肉眼观察宫颈明显肿块12 例（图1）及浸润宫颈内口病灶1 例（图2），余17 例MRI 均漏诊。MRI 误将3 例ⅠB期及4 例Ⅲ-Ⅳ期无宫颈间质浸润的病例诊断为宫颈间质受侵。MRI 诊断的敏感度为43.3%（13/30）、特异度96.8%（211/218）、符合率90.3%（224/248）、漏诊率56.7%、误诊率3.2%。MRI 术前评估宫颈间质浸润与病理结果具有非常好的一致性（κ＝0．87），详见表1。

3 讨论

子宫内膜癌宫颈间质浸润发生率并不高， 本研究中该病发生率为12.1%（30/248）， 但宫颈间质浸润是不良预后的高危因素之一， 即使宫颈间质浸润病人术后采取放化疗等辅助治疗， 术后远处转移发生风险仍高于无宫颈间质浸润病人[5-7]，故术前准确评估子宫内膜癌间质浸润具有重要临床意义。

3.1 宫颈间质浸润的MRI 诊断价值 子宫内膜癌分期需要子宫切除术后病理确诊， 根据术后病变分期分级情况决定是否进一步辅助放化疗， 故术前如果能够对肌层浸润深度、 宫颈间质是否浸润进行评估将对制定手术方案起决定作用[8-9]。目前，术前评估常用的方法包括影像学检查、 分段诊刮或宫腔镜下活检。分段诊刮可以确定组织病理学类型， 但由于分段诊刮为盲刮，诊断宫颈间质浸润敏感度、准确度较低[10]。在2009 年新修订FIGO 分期标准后，有关分段诊刮对Ⅱ期内膜癌的相关研究缺乏， 加之新标准对宫颈间质浸润诊断要求进一步提高， 分段诊刮诊断宫颈间质浸润准确性进一步降低[11]。宫腔镜下活检近年来发展迅速，可避免分段诊刮的漏刮，提高诊断敏感度及准确度，但无法评价宫腔外是否受侵，仍需要结合影像学检查。影像学检查对肿瘤分级应用受限，多用于分期。US 和MRI 是常用的影像学检查方法，US 适用于临床筛查，MRI 分期诊断优于US[12-13]。Zamani 等[14]根 据2009 年 和1998 年 新 旧FIGO 分期标准分别对Ⅱ期子宫内膜癌重新分期，根据新标准MRI 诊断准确度由74.07%升高到90.74%。戴等[15]在DWI 联合T2WI 对早期内膜癌宫颈间质浸润的诊断价值研究中指出，DWI 联合T2WI有助于判断肿瘤范围，ADC 值可用于评估早期宫颈间质浸润，MRI 检查是子宫内膜癌宫颈间质浸润最理想的术前评估手段。

表1 术前MRI 和病理学诊断宫颈间质浸润的结果 例

3.2 MRI 诊断宫颈间质浸润难点 子宫内膜癌在发现时大多数局限于宫体， 大部分间质受累病人术前影像学或活组织检查阳性率均不高[16]。Zamani等[14]研究显示，MRI 诊断的敏感度、特异度及符合率分别为54.54%、100%、90.74%， 本研究综合观察常规和增强MRI 影像，诊断的敏感度、特异度及符合率分别为43.3%、96.8%、90.3%，与文献[14]报道的结果基本相同。但以往文献多报道MRI 应用价值，较少分析MRI 漏诊、误诊原因。本研究同时观察漏诊及误诊病例影像资料，发现MRI 诊断宫颈间质浸润敏感度低、漏诊率高的原因主要包括：①宫颈间质浅表微小浸润为病理性诊断，MRI 的软组织分辨力限度难以发现病灶；②宫颈宫体界限不清，宫颈内口微小浸润病灶容易误认为宫体下段病灶；③慢性炎症、宫颈纳囊、 子宫峡部憩室牵拉使宫颈黏膜与宫颈间质信号发生改变、分界模糊，MRI 影像信号复杂，微小浸润病灶难以鉴别或检出； ④病灶浸润宫颈浅表间质与宫颈黏膜难以鉴别，MRI 空间分辨力范围内难以鉴别。总之，MRI 术前诊断难点在于早期浅层宫颈间质浸润，以及如何定位宫颈内口。

3.3 MRI 漏诊宫颈间质浸润的解决策略 本组病例中宫颈间质微小浸润病灶共12 例，MRI 仅正确诊断1 例，余11 例均漏诊。2019 年文献[17]报道，扩散张量成像（DTI）重建肌纤维走行图通过分析各向异性分数、 平均扩散率和轴向扩散率图可准确评估子宫内膜癌浸润肌层深度及肿瘤病理组织学分级。子宫内膜癌浸润宫体肌层与浸润宫颈间质的原理基本相似，将来研究可尝试应用DTI 功能成像发现肿瘤浸润浅层宫颈间质。关于如何判断宫颈内口位置，刘等[18]研究发现宫体、宫颈可因血供在动态增强扫描期形成强化差异而出现分界面， 可以作为一种定位宫颈内口的方法。在临床工作中对于定位宫颈内口困难的病例，当肿瘤侵及宫体下段，MRI 检查时应高度警惕肿瘤有宫颈间质浸润的风险。姚等[19]研究子宫内膜癌宫颈间质浸润临床病理特征时指出，宫颈间质浸润与病变范围呈正相关， 尤其当病变位于子宫下段时，对提示肿瘤浸润宫颈间质有重要作用。

图1 病人47 岁，诊刮确诊Ⅱ期子宫内膜癌。A 图，横断面T2WI 上可见子宫宫腔被肿块占据，肿块累及宫颈间质，将左侧宫颈间质掀起（白箭头）；B 图矢状面动态增强影像显示宫体、宫颈肌层出现强化程度差异，形成宫体与宫颈的分界面（细黑线），肿块侵及宫颈及至宫颈间质，见间质掀起（白箭头）。

图2 病人51 岁，绝经后阴道出血3 个月，经术后病理证实子宫内膜高分化腺癌浸润宫颈间质。矢状面T2WI 上可见子宫宫腔被肿块占据，肿块侵及子宫前壁深肌层，累及宫颈内口浅表间质（白箭头）。

3.4 本研究的局限性 有研究[20-21]报道，表观扩散系数（ADC）值对评估子宫内膜癌早期宫颈间质浸润具有重要作用， 并可鉴别病灶良恶性，DWI 比MRI动态增强扫描具有更高的诊断效能。本研究仅对影像综合观察后即得出诊断结果，未比较MRI 不同序列对宫颈间质浸润的诊断价值及优势； 且未对影像进行后处理，未测量ADC 值及其他参数，未能充分发挥MRI 应用价值，具有局限性。针对上述不足将进一步收集病例进行研究， 进一步找出诊断宫颈间质浸润的优势序列及参数，以减少漏诊。此外，本研究收集的病例资料均为分段诊刮或宫腔镜下活检后的影像资料，宫颈黏膜结构及宫颈信号可能改变，从而影响诊断结果。今后可进一步前瞻性收集临床可疑子宫内膜癌病例， 在分段诊刮或宫腔镜下活检前进行MRI 检查，评估MRI 诊断宫颈间质浸润价值。

总之，MRI 对子宫内膜癌宫颈间质浸润有较高的诊断价值， 但对于子宫内膜癌宫腔下段肌层浸润病人应警惕宫颈间质浸润的发生； 当内膜癌病人宫颈内口周围病灶微小，怀疑宫颈间质浸润、宫颈黏膜与间质鉴别困难时， 可联合CA125、CA199 等肿瘤标志物水平[22]进行诊断，以减少子宫内膜癌宫颈间质浸润的漏诊。