MRI 和超声对产前胎盘植入诊断价值的Meta 分析

徐生芳 杨磊 钱吉芳 赵丽 朱大林 杨来虎 杨爱萍 李芸芝

胎盘植入是造成孕产妇围产期大出血以及产后子宫切除的重要因素， 也是孕产妇高病死率的主要原因。胎盘植入是由于子宫蜕膜的发育不良而导致胎盘绒毛侵及到子宫肌层，甚至穿透子宫浆膜层，重者可引起相邻器官的病变。其发病率随着剖宫产率的升高以及高龄产妇的增加而增加[1]。因此，及时准确的产前诊断对于指导临床医生早期制定方案、改善孕产妇妊娠结局至关重要。超声（US）是目前评估产前胎盘植入首选的影像检查方法，但MRI 作为一种无辐射、 无创的检查方法对评价产前胎盘植入也具有较高的价值[2]。本研究通过搜集国内外相关文献， 就MRI 和US 对产前胎盘植入的诊断价值进行Meta 分析，以比较两种方法对该病变的诊断效益。

1 资料与方法

1.1 文 献 检 索 检 索PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane 图书馆、 中国生物医学文献数据库、中国知网、维普、万方数据库，检索时间均为从建库至2018 年7 月8 日。检索词均采用主题词与自由 词 相结合 的 方 式。以 “MRI”、“US”、“placenta accrete”or “placental implantation”、 “prenatal identification”作为英文检索词，以“MRI”、“超声”、“胎盘植入”、“产前诊断”作为中文检索词。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准： ①采用MRI 和超声对产前胎盘植入进行的诊断研究；②中、英文前瞻性或回顾性论著； ③胎盘植入的诊断是以手术后病理结果为金标准；④可提取四格表数据，评价指标为合并特异度、合并敏感度等。排除标准：①纳入样本少于5 例；②原始数据不全；③重复报道。

1.3 文献筛选和资料提取 将检索获得的文献导入EndNote X6 文献管理软件，使用“Duplication”自动去重功能剔除重复文献。由2 名研究员根据预先制定的纳入和排除标准独立对标题和摘要进行筛选， 不确定的文献通过调阅全文并最终确定是否纳入。对于文献筛选过程中遇到的分歧通过讨论解决。文献提取的内容主要包括： 研究背景信息（第一作者、文献发表年份、样本病例数）、诊断指标（MRI、US）及其对应的四格表数据[真阳性值（true positive，TP）、假阳性值（false positive，FP）、假阴性值（false negative，FN）、真阴性值（true negative，TN）]。数据提取过程中产生的分歧通过与第3 位研究员讨论解决。

1.4 质量评价 采用诊断准确性研究质量评价工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）评价所纳入的研究质量[3]。QUADAS 包括以下11 个评价条目：Q1：疾病谱组成的评价；Q2：选择标准的评价；Q3：疾病进展偏倚的评价；Q4：部分参照偏倚的评价；Q5： 多重参照偏倚的评价；Q6：混合偏倚的评价；Q7：试验解读偏倚的评价；Q8：金标准解读偏倚的评价；Q9：临床解读偏倚的评价；Q10：难以解释的试验结果的评价；Q11： 退出病例的评价。评估所有评价条目的偏倚风险和临床适用性。每一个条目均使用“是”、“否”、“不清楚”进行评价。由2 名独立的研究员对文献质量进行评价， 通过讨论解决分歧。

1.5 统计学分析 采用Stata15.1 统计软件进行统计分析。依据随机效应模型计算所纳入研究的合并敏感度、合并特异度、合并阳性似然比、合并阴性似然比、合并诊断比值比以及相对应的95%可信区间（CI）， 绘制森林图和合并受试者操作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲线，并计算SROC 曲线下面积（AUC）。采用I2评估研究之间的异质性，I2≤25%表示异质性较低，25%＜I2＜50%表示异质性中等，I2≥50%表示异质性较高。绘制Deek’s漏斗图， 评价所纳入的研究是否存在发表偏倚，P＜0.05 提示存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果和纳入研究的基本特征 总共检索到文献1 026 篇，去除重复文献后得到320 篇，按照纳入和排除标准最终筛选出30 篇文献， 其中英文14 篇，中文16 篇（纳入研究文献的筛选流程见图1）。所纳入的文献总样本病例数为2 266 例。纳入文献的基本特征及诊断指标见表1。

2.2 质量评价 纳入文献中有28 篇满足QUADAS 11 条标准，有2 篇研究满足前10 条标准，而其Q11评价为“不清楚”。总体来说纳入文献质量普遍较高，文献质量评价详见表2。

2.3 Meta 分析 MRI 诊断胎盘植入的合并敏感度、合并特异度、合并阳性似然比、合并阴性似然比、合并诊断比值比、AUC 分别为0.83（95%CI：0.79~0.87）、0.90（95%CI：0.84~0.94）、8.6（95%CI：5.2~14.2）、0.18（95%CI：0.14~0.24）、47（95%CI：24~91）、0.91（0．88~0.93）。US 的上述相应的诊断指标值分别为0.81（95%CI：0.76~0.85）、0.88（95%CI：0.82~0.92）、6.6（95%CI：4.5~9.8）、0.22（95%CI：0.17~0.28）、31（95%CI：18~52）、0.90（0．87～0．92）（图2~5）。异质性检验结果显示，MRI 对产前胎盘植入诊断敏感度和特异度的异质性（I2=54.37%，P＜0.001 和I2=86.02%，P＜0.001）和US 诊断敏感度和特异度的异质性（I2=63.41%，P＜0.001 和I2=82.45%，P＜0.001）均较高。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征及诊断指标

表2 纳入文献质量的QUADAS 评价

2.4 发表偏倚 采用Deek’s 漏斗图评估应用MRI和US 诊断的各项研究对称性欠佳， 提示存在发表偏倚（MRI，P=0.021；US，P=0.049）（图6）。

3 讨论

胎盘植入是一种严重威胁产妇生命健康的子宫胎盘病变。近年来随着剖宫产率的升高以及高龄产妇的增加， 其发病率呈逐年上升趋势。临床上可根据胎盘绒毛侵及到子宫肌层的不同深度， 分为粘连性、植入性及穿透性胎盘[26-27]，因此产前准确诊断并评估胎盘植入深度与位置尤为重要。目前产前诊断的首选影像学检查方法是超声， 但是当合并有其他一些因素如孕妇肥胖、 羊水较少以及妊娠中晚期胎盘位于子宫后壁时， 超声则难以准确评估胎盘植入的深度。MRI 现已成为产前诊断中另一重要的影像检查方法。MRI 凭借多方位、多层面成像以及快速扫描序列等优势， 能更加清晰和全面地显示胎盘的位置、形态，以及胎盘的信号、子宫肌层是否变薄和相邻组织结构是否受侵等， 对植入的深度和类型能做出更好的评估。

图2 MRI 对产前胎盘植入诊断的合并敏感度和合并特异度森林图

图3 US 对产前胎盘植入诊断的合并敏感度和合并特异度森林图

图4 MRI 对产前胎盘植入诊断的SROC 曲线

图5 US 对产前胎盘植入诊断的SROC 曲线

图6 MRI（A）和US（B）诊断产前胎盘植入的Deek’s 漏斗图

目前，MRI 对产前胎盘植入的价值已得到国内外研究者的肯定。早年有研究[1]分析显示MRI 与超声对胎盘植入的诊断效能相当，而近年邓等[34]研究显示MRI 对胎盘植入诊断有较高的准确性，MRI 能更直观和清晰地显示胎盘在组织结构和形态学上的改变。近年Antonio 等[35]对纳入研究的18 篇文献进行Meta 分析显示,MRI 诊断胎盘植入的合并敏感度为94.4%、合并特异度为84.0%，阳性似然比为5.91,阴性似然比0.07，诊断比值比为89.0。US 诊断的合并敏感度为85.7%，合并特异度为88.2%，阳性似然比为7.52,阴性似然比0.16,诊断比值比为46.5。本研究亦得到相似的结果， 由此可见MRI 和US 对产前胎盘植入的诊断具有较高的敏感度和特异度，且均大于80%，表明MRI 和US 对产前胎盘植入诊断比较准确。本研究还比较了MRI 和US 的SROC 曲线发现，MRI 的AUC（0.91）略高于US 的AUC（0.90），表明MRI 对产前胎盘植入的诊断效能略高于US。Familiari 等[36]研究还显示MRI 和US 均为产前诊断的主要检查方法，两者可相互补充，并且MRI 在产前胎盘植入严重程度上的诊断准确性较高。

尽管近年国内外关于MRI 及US 对产前胎盘植入诊断的文献报道较多，但纳入研究样本量的差异较大。而本研究是通过对同类的多个独立研究的结果进行系统的Meta 分析，有效增大了样本含量从而减少随机误差，提高了研究的统计学效能。本研究对异质性检验结果显示，MRI 和US 对产前胎盘植入诊断的敏感度和特异度均有较大异质性，I2均＞50%。对于异质性来源目前尚不清楚，但Meta 分析结果的有效性与纳入各研究的有效性相关， 可能与以下因素有关：①研究的设计类型不同，本研究中大部分文献为回顾性研究。②种族差异，如病人的体质量、呼吸运动、孕龄、胎盘的位置等。③设备选择，各项研究所选的MRI 和US 设备型号不同、 操作参数不同（如探头和频率的类型以及扫描方法的不同）。④纳入文献中不同研究者的阅片诊断水平。这些因素都有可能影响试验结果的判读， 致使研究存在一定的异质性。由于Meta 分析的异质性也不可避免，因此本研究为减小其异质性选用随机效应模型进行汇总分析。此外，本研究仅纳入中、英文献，有存在语种偏倚的可能。综上，本研究结果表明MRI 对产前胎盘植入的诊断具有较高的特异度和敏感度， 其诊断价值略高于US， 产前MRI 检查对于临床术前评估尤为重要，可以作为一种有效且无创的检查手段，对于临床及早制定合理治疗方案、 改善妊娠结局具有重要的价值。