儿童肺炎支原体肺炎合并血管栓塞的影像学研究进展

2019-11-20张孟杰李欣王春祥闫喆

国际医学放射学杂志 2019年6期

张孟杰李欣* 王春祥闫喆

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae,MP）是造成儿童呼吸道感染的重要病原体，肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）是学龄儿童常见的一种社区获得性肺炎，其发病率逐年上升。近年来，越来越多的研究显示肺炎支原体不仅仅是引起肺部感染的病原体，还应关注其肺外并发症，如累及中枢神经系统、心血管系统、骨骼、消化系统等[1]。肺外表现中血管栓塞的发病率虽低，仅见部分病例报道，但可致残甚至死亡[2]。本文回顾既往研究，就儿童MPP 合并各部位血管栓塞的临床特征及发病机制、儿童血管栓塞成像方法的选择以及儿童肺炎支原体肺炎合并血管栓塞的影像学特征予以综述，以提高儿科医师对该病的认识和诊断。

1 流行病学及临床特征

近年来，MPP 因其肺外并发症高发而受到广泛关注，国内报道MP 感染引发肺外脏器受累可达45.7%，其中大龄儿童肺外并发症比例显著高于婴幼儿[3]。儿童血管栓塞性疾病发生率低于成人，其中MP感染约占儿童血管栓塞的26.5%，男孩好发[4]。MPP合并血管栓塞可累及全身多部位血管，如脑（40%）、下肢（26%）、肺（13%）、腹部脏器（8%）等，以脑动脉最多见，其次为下肢静脉[5]。肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE）也可同时伴下肢深静脉血栓[6]。MPP患儿合并血管栓塞时，症状多不典型，且往往被误认为原有肺炎加重，导致误诊、漏诊。因此，临床研究认为对于既往有血栓形成病史或相关疾病家族史、长期卧床或近期手术的MPP 患儿，应随时注意有无出现血管栓塞；而既往体健的MPP 患儿经抗菌药物治疗好转后，如出现胸痛、咳血痰、肢体皮温异常等症状时，应警惕血管栓塞的发生[5-7]。有研究认为MPP 患儿血管栓塞多出现于发热、咳嗽等呼吸道症状缓解后，即病程的第2～3 周[5]。该病早期常出现D-二聚体的升高。有研究表明D-二聚体达正常值上限的3 倍，提示有发生肺栓塞的潜在可能性[5]。此外，也有研究表明D-二聚体在静脉栓塞中具有超过95%的阴性预测价值，即若D-二聚体低于200 μg/L，可排除下肢深静脉血栓的可能[8]。其次，抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody,aPL）包括抗心磷脂抗体（anti-cardiolipin antibody,ACA）、狼疮抗凝物（lupus anticoagulant, LA）和抗β2 糖蛋白抗体（anti-β2-glycoprotein antibody,β2GP）等在MP 感染的急性期与血栓形成密切相关[9]。有研究[10]表明在MPP 肺部表现轻微而以肺外表现为主的患儿中，ACA 的滴度更高。该病aPL 阳性常伴随蛋白C、蛋白S 的活性下降[11]。

2 MPP 合并血管栓塞的发病机制

MPP 合并血管栓塞的发病机制尚无定论。血栓的形成与血管内皮损伤、血液高凝状态及血流状态有关。如前所述，血管栓塞多发生在病程的第2~3 周，免疫反应导致的血管内皮损伤可对此做出解释[7]。多数MPP 患儿出现自身免疫性疾病相关抗体的升高进一步支持了此观点。MP 感染后可诱导产生大量的炎症介质，既可增加炎症反应，又参与内皮细胞损伤，易于血栓形成[7]。此外，MP 可诱发全身血液高凝状态，与血栓形成密切相关[5]。MP 产生的多聚糖可通过人体单核细胞诱导促凝血的发生。其他的因素还包括原发或继发的抗凝血酶Ⅲ（anti-thrombin Ⅲ, AT-Ⅲ）的缺乏，蛋白C 和/或S 缺乏等[12]。此外，遗传性或基础性疾病、服用某些药物均可与感染因素共同导致血管栓塞[13]。既往研究对MP 损害中枢神经系统的机制存在争议。有研究[11]表明MP可直接损害中枢神经系统，并可存活于脑内。Rhodes等[14]曾报道1 例MPP 合并淋巴瘤病人，脑组织活检发现MP 入侵脑微血管内皮细胞，而非脑实质。然而在所有MPP 合并脑梗死的研究中，大多数患儿脑脊液检查未发现MP 病原体[5,15]。此外，有研究者[11]认为中枢神经系统表现多出现在呼吸道症状好转之后，难以用直接侵袭这一机制解释。

3 儿童血管栓塞的成像方法

动脉栓塞首选血管成像。数字减影血管造影（DSA）检查仍是诊断血管栓塞的“金标准”，但因其具有有创性且并发症较多，故较少应用于儿童。CT血管成像（CTA）是一种无创的可应用于全身血管的检查方法，其代替DSA 成为金标准的趋势渐趋明显，但CT 具有电离辐射且需静脉注射碘对比剂，应用于儿童需谨慎。低管电压联合低对比剂CTA 检查适用于儿童动脉栓塞。有研究表明第三代双能量CT及能谱CT 进行CTA 检查时不仅能有效降低辐射剂量，还可以做到一次扫描同时获得肺动脉栓子的信息及全肺的灌注信息，可作为可疑PE 患儿的首选检查方法[16-17]。另有研究[18]表明双能量CT 肺动脉成像可提高儿童外周PE 的检出率，而联合应用肺血管增强软件（Lung Vessels）更可提高检测儿童PE 的敏感性。既往通气灌注扫描也多用于诊断PE，但因其具有有创性且诊断效能较低，目前应用于儿童较少[19]。采用非对比增强MR 肺动脉血管成像，对肺动脉主干及近端分支栓塞的诊断具有较高的准确性[20]。

脑梗死患儿首选MRI 检查，MR 血管成像（MRA）有助于明确责任动脉，扩散加权成像（DWI）序列可提示急性期梗死灶。对于四肢动脉栓塞患儿，超声检查为首选，必要时可行低管电压联合低对比剂的CTA 检查，可更好地显示肢体血管全貌，满足术前诊断[21]。

下肢静脉及心腔内血栓除常规行超声多普勒检查外，心脏MR 对比增强及黑血序列也可用于诊断，但目前较少用于儿童[22]。近年来，非对比增强MR 下肢静脉成像可用于下肢深静脉血栓的诊断及治疗后随访[23]。颅内静脉血栓首选MR 静脉成像（MR venography,MRV），对于有MRI 检查禁忌证患儿也可行CT 静脉成像（CT venography,CTV），可疑皮质静脉血栓或深静脉血栓者还可进一步行DSA 检查[24]。

此外，考虑到肺动脉内栓子可来自下肢深静脉血栓，影像检查可采用肺动脉及下肢静脉联合成像法，即通过一次静脉注射对比剂达到肺栓塞及下肢静脉血栓的诊断，减少了对比剂用量，但同时增加了患儿辐射剂量，临床应用需权衡利弊。

4 MPP 合并血管栓塞的影像特征

4.1 MPP 合并动脉栓塞 MPP 合并动脉栓塞分布广泛，可见于大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉、颈内动脉、肺动脉、主动脉、支气管动脉、视网膜中央动脉、脾动脉、肾动脉、腘动脉、髂外动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉，其中以颅内动脉和肺动脉栓塞居多。影像检查直接征象为栓塞动脉管腔部分充盈缺损（“轨道”征）或完全性充盈缺损伴或不伴其远端分支不显影或分支减少，严重者可致供血器官发生梗死[10-12]，见图1、2。

图1 MPP 患儿，男，8 岁。胸部CT 平扫示左肺上叶大片炎性实变（A），病程14 d MRI 示左侧额颞顶叶及左侧基底节区大片T2 高信号病变（B），DWI 呈高信号（C），MRA 示左侧颈内动脉、大脑中动脉及远端分支未显影（D）。

图2 MPP 患儿，女，9 岁。胸部CT 平扫示右肺下叶及左肺多发斑片状实变影，右肺下叶实变区见小空洞（A）。病程18 d，CT 肺血管成像经三维重组（最大密度投影）显示右下肺动脉及其分支充盈缺损（B），如白箭所示。

颅内动脉栓塞以前循环受累为主，又以大脑中动脉最多见，故梗死区常位于基底节、丘脑、颞叶，一侧颈内动脉栓塞常合并同侧大脑中动脉同时受累[11]。患儿出现神经系统症状后24 h 内行头颅MRI检查可发现梗死灶。MPP 合并脑梗死多为缺血性梗死，出血性梗死少见[5,11]。梗死多呈大片状，以皮质受累为主，后期逐渐形成软化灶。MPP 合并脑梗死时可同时具有脑炎表现，但无特异性，CT 表现为皮质区散在斑片状低密度灶[11]。

影像诊断PE 的直接征象为显示肺动脉内栓子，而对于肺动脉远端分支可疑栓塞患儿，结合灌注影像上亚段或亚亚段的灌注缺损亦可诊断PE[18]。有研究[25]表明，对临床及实验室检查可疑肺栓塞的MPP 患儿，即使CTPA 未见充盈缺损的典型征象，肺内出现大片实变影且强化程度低于正常肺实质伴其内血管稀疏者，也应考虑PE 的可能。Lee 等[26]认为当患儿难以配合CTA 检查时，可将肺炎和肺不张作为临床疑似肺栓塞患儿的替代诊断，两者联合诊断的敏感度为39%。另外，有些征象可反映PE 的严重程度，如肺梗死、支气管动脉扩张、肺动脉高压、右心肥厚等[19]。其中，PE 合并肺梗死较为多见，CT 表现为肺内出现胸膜下楔形实变影，周围伴有磨玻璃密度影[7，10，12]。Kirchner 等[27]认为肺梗死的发生多与外周血管的闭塞相关，栓塞血管越位于肺动脉远端分支，越容易发生肺梗死。PE 继发肺动脉高压较少见[12]。肺动脉高压是右心衰竭最主要的原因，可继发于慢性血栓栓塞，表现为主肺动脉增粗，主肺动脉与升主动脉直径比＞1，“马赛克”征为其常见肺内表现，但不具有特异性[28]。

儿童MPP 可合并腹腔脏器梗死。脾梗死根据发生时间不同表现不同，超声典型征象为基底位于脾包膜面，尖端指向脾门的楔形低回声区[29]。肾动脉主干管腔大部闭塞时可伴肾梗死，肾梗死CT 增强表现比较典型，表现为圆形或楔形的低密度区，无占位效应，后期可出现瘢痕收缩，增强后边缘可见强化，即皮质边缘征，可能由侧支循环所致[5，30]。

4.2 MPP 合并静脉血栓 MPP 合并静脉血栓多见于下肢静脉，包括腘静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、大隐静脉、胫前静脉和胫后静脉、腓静脉，还见于肺静脉，乃至左心房、心室、上矢状窦和横窦[5-6]。

超声诊断静脉及心房、心室内血栓的直接征象是探测到血栓回声，新鲜血栓呈低回声，血栓机化后呈不均匀高回声[9]。下肢静脉血栓其他征象还包括急性栓塞期静脉扩张，血栓形成处的静脉管腔于探头加压时无法被压瘪，多普勒血流图表现为“轨道”征等[31]。有研究[9]表明MPP 合并心腔内血栓为低回声，可脱落，血栓漂浮于心腔内，可延伸至肺静脉，后经手术证实为新鲜的纤维蛋白血栓伴少量白细胞浸润。MPP 合并颅内静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis, CVST）多位于横窦及上矢状窦，与儿童CVST 常见部位相符[32]。MRV 表现为受累静脉窦闭塞、狭窄和充盈缺损，并可见脑浅静脉及深部静脉迂曲扩张，侧支循环形成。儿童CVST 合并脑水肿、脑出血较成人多见[33]。

4.3 与其他疾病所致栓塞的鉴别与成人不同，儿童血管栓塞较为常见的原因包括感染、肾病综合征、外伤、先心病及自身免疫性疾病等[3]。应与化脓性细菌引起的静脉血栓鉴别，后者多为化脓性病灶直接侵犯邻近静脉所致，多见于颈静脉及颅内静脉窦血栓[32]。肾病综合征患儿也可合并全身多部位血管栓塞，以肾静脉多见，还可见于肺动脉及下肢静脉。除前驱症状不同外，影像检查如见大量胸、腹腔积液且无肺内炎症表现可供鉴别[18]。儿童轻微外伤致基底节梗死发生率低，发现基底节区斑点状钙化也可与之鉴别[34]。