凶险型前置胎盘患者的围术期管理

董世阳 金文杰 张斯璧 蒋秀红

【摘 要】凶险型前置胎是产科的危重病症，是引起孕产妇死亡的重要因素。患者围术期风险极高，必须重视围术期管理，组建多学科的诊治团队合作来共同管理。术前明确诊断，并根据患者情况及影像学资料综合评估患者的病情及手术风险，制定详细的手术计划、麻醉计划及应急策略，做好充分的术前准备。术中各科室分工协作，尽量避免患者出现严重出血、弥散性血管内凝血等危及生命的情况出现，从而改善患者的预后。术后严密观察产后出血情况，避免产后出血致死情况的发生。为此，结合本院经验详述了凶险性前置胎盘患者的围术期管理策略，为广大临床工作者提供参考。

【关键词】凶险型前置胎盘;围术期管理;剖宫产术;麻醉

中图分类号： R719.8文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）25-0187-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.25.092

The Perioperative Management of the Patients with Pernicious Placenta Previa

DONG Shi-yang JIN Wen-jie* ZHANG Si-bi JIANG Xiu-hong

（Department of anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing

Medical University，Nanjing Jiangsu 210029，China）

【Abstract】As a critical disease in obstetrics，the pernicious placenta previa is an important factor leading to maternal death.The perioperative risk of patients is very high，so it is necessary to attach importance to perioperative management and establish a multidisciplinary team of diagnosis and treatment to jointly manage.Preoperative diagnosis was clearly made，and the patient's condition and surgical risk were comprehensively evaluated according to the patient's condition and imaging data，detailed operation plan，anesthesia plan and emergency strategy were formulated，and adequate preoperative preparation was made.During the operation，all departments worked together to avoid serious bleeding， disseminated intravascular coagulation and other life-threatening situations，so as to improve the prognosis of patients. Postoperative observation of postpartum bleeding to avoid postpartum bleeding death.For this reason，the perioperative management strategy of patients with pernicious placenta previa is detailed in combination with the experience of our hospital，which can provide reference for the general clinical workers.

【Key words】Pernicious placenta previa;Perioperative risk;Cesarean section;Anesthesia

1 兇险型前置胎盘的概论

自1993年Chattopadhyay等人提出并报道凶险型前置胎盘以来，其一直为产科危急重症，是孕妇妊娠晚期危及生命的严重并发症。在我国，二孩政策的开放，导致凶险型前置胎盘发生率明显提高。凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产病史，或者子宫手术史，此次妊娠为前置胎盘，而且胎盘附着于原来子宫瘢痕切口处，常常伴有胎盘植入，甚至穿透子宫肌层至附近脏器，在手术过程中易导致产妇短期内大量出血，还包括周围脏器损伤，以至于凝血功能障碍而出现弥散性血管内凝血从而引起母婴死亡等严重并发症。凶险型前置胎盘也是导致产后出血的常见原因[1]。以往由于我国的高剖宫产率，和人流的普遍性，导致近年来凶的险性前置胎盘发病率持续上涨，给孕妇及胎儿带来成了较大的风险，同时合并胎盘植入时孕妇体内的绒毛组织可以向子宫基层生长，进入到子宫肌层，这样可能在孕检的时候由于杂乱胎盘的影响，导致超声图像受到影响，从而影响产前诊断的准确性，使得孕妇和胎儿的生命均处于危险的境地，从而导致较高的死亡率[2]。

根据本院的经验，在现有技术的阶段，只有多学科合作[3]，首先明确诊断，各个团队科室集体，共同确定诊治方案，才能更大几率的挽救产妇和胎儿的生命。在术前明确胎盘的具体位置，是否伴有胎盘植入，植入的范围有多大，是否累及子宫周边组织，以及胎儿的生长情况，这些信息越是详细精确越会给团队带来更好的诊治方案的制定，从而改善孕产妇和新生儿的预后。

2 诊断方法

现在国内的诊断手段主要是超声检查和磁共振检查，还有一些实验室的数据也可以辅助诊断，但是影像学的判断是最明确而且直观的。

2.1 超声检查

超声检查在国内各个医院都可以进行，但是根据检查医生的经验情况，对于检查结果的判读存在一定的差异。根据我院经验，最好是有高年资的影响学医生进行图像解读，提高检查结果的准确性。当遇到难以辨别的图像时可以请其他医院的相关科室协助会诊。超声检查对孕妇和胎儿均无影响，而且可重复多次检查，也是实时追踪孕妇胎盘变化情况，及时了解胎儿的生长变化提供了很好的检查手段[4]。这样也有助于产科医生合理的选择终止妊娠的时机提供了可靠依据。而且超声检查来诊断凶险型前置胎盘伴胎盘植入的敏感性和特异性均比较高[5]。而且现在的超声三维多普勒成像技术，更能帮助临床医生清楚子宫胎盘的位置，及其血管走行情况，为手术切口的入路提供了很好的理论基础[6]。超声检查时孕价格不高，也是孕产妇和家属可以接受的，更好的医从性可以带来更好的治疗结果，这也为临床工作的开展提供了便利。

2.2 MRI检查

MRI检查在现代医学中应用广泛，也为凶险型前置胎盘的虽然有研究分析结果表明，用MRI诊断胎盘植入的敏感度和特异度和超声检查相比较，差异并无统计学意义[7]。但是MRI对凶险型前置胎盘伴胎盘植入的一些肥胖，不能很好配合超声检查的孕妇来讲提供了福音。MRI诊断复杂的胎盘植入的情况时更具有明确、清晰的优势。在影像学医生的解读帮助下，产科医生可以真正做到心中有数。在一些超声不能明确的解剖关系上，MRI可以提供更准确的图像。但是MRI检查费用较高，而且也不能实时去追踪孕妇及胎儿的变化情况，只能是辅助补充的检查方法。

需要说明的是，只有术后的子宫病理检查才是明确诊断的金标准。孕前任何辅助影像学检查和实验室检查都只是提供给临床医生一些手术及其救治的方法，它们都不能百分百的明确或者排除凶险型前置胎盘伴胎盘植入的诊断。只是为了改善孕产妇和胎儿的预后，减少并发症和死亡率提供帮助。运用好这些检查手段，可以使得它们更好的服务于临床，如果过分依赖它们，而没有制定紧急应急预案，则会给临床的救治带来灾难性的后果。

3 救治团队成员

凶险型前置胎盘救治首先要在一个有着救治能力的综合性医院或者救治中心是最好的，要求有經验年资均较高的妇产科医生和麻醉科医生作为主导，术前认真了解和解读孕产妇的情况，共同协商救治方案，并且一定要制备应急预案预防一旦发生重大危急险情还可以向其他相关科室提出协助需求。同时，一定提前告知输血科和介入放射科的同行手术开始的时间和需要的协助项目。输血科一定要有充值的备血，特别是血浆和血小板、冷沉淀等血制品，如果备血不足建议提早向中心血库申请备血，以免耽误病情。对于一些病情特别危重的孕产妇，请介入放射科准备术中放置腹主动脉球囊，必要时行子宫动脉栓塞术[8]。对于新生儿则由新生儿科医生负责，熟练掌握新生儿复苏和新生儿插管技术的高年资有经验的医生来主持新生儿的抢救和后续治疗方案。同时，根据产妇的病情，可能会在手术结束后送重症监护室进一步治疗，这就需要ICU的医生给予大力的支持。为了防治手术过程中的以外情况，泌尿外科和普外科医生最好也有准备人员。

只有一个团结高效的救治团队才能最大程度地改善孕产妇和胎儿的预后，才能克服凶险型前置胎盘给医生带来的棘手医学难题。必要时，请医院相关部门协调科室之间的合作，为孕产妇及胎儿的救治开启绿色通道。

4 术中的麻醉及体液管理

4.1 麻醉方式选择

多种麻醉方式可应用于凶险型前置胎盘的剖宫产手术。选择依据有：首先，根据孕妇的病情和胎儿的情况;其次，要根据手术方式和可能的手术范围;再次，根据麻醉医生本身的经验和技术水平;最后，以上三条都允许的情况下，孕妇自身的意愿也可以作为一个参考项目。现在正常情况剖宫产大多选择椎管内阻滞的麻醉方法。虽然有的医院选择硬膜外麻醉方法，有的是蛛网膜下腔麻醉方法，但是在凶险型前置胎盘的孕妇麻醉选择上还是推荐全身麻醉，要有经验的高年资麻醉医生主持麻醉。主要因为：1）产妇病情危重，如果术中出现大出血可能会采用介入放射的手术手段进行辅助治疗止血，这就要进行全身的肝素化，可能导致硬膜外出血，或者硬膜外导管不能及时拔出，而带来硬膜外感染的可能。2）产妇大出血虽然补充了血制品，但是出现凝血功能异常的可能性增加，导致了椎管内麻醉的风险增加。3）如果手术方式变化，或者手术过程中改变了手术范围，椎管内麻醉可能导致阻滞不全，带来孕产妇的痛苦。4）手术过程中修改麻醉方案也是一种方法，但是对于危重产妇，建议在最初的救治方案制定时就要考虑清楚麻醉方法选择的利弊，减少手术过程中更改麻醉方法的可能性。

在全身麻醉的过程中，要充分考虑到孕妇气管插管可能存在的困难。首先，孕妇生理改变，激素水平变化，均按照饱胃处理，麻醉诱导时一定要防止反流误吸的发生，做好一切应对准备。其次，孕妇大多未用术前针，分泌物较多，喉镜置入时方向掌握困难，容易滑脱。再次，由于孕期子宫增大，膈肌上抬，导致功能残气量下降，孕妇氧储备下降，给麻醉医生的插管时间变短。最后，由于孕期激素变化带来的改变，很多孕妇体重较之前增加，舌体相对变大，可能托下颌时出现面罩通气困难。所以一定要有经验的麻醉医生进行气管插管的操作，做好困难气道的准备。

根据本院最近几年的救治经验，全身麻醉最为可靠，为麻醉医生及产妇赢得了相对安全范围更大的救治空间。特别是现在手术过程中会放置腹主动脉球囊的时候，需要全身肝素化，为椎管内麻醉增加了一层不稳定因素，而全身麻醉就没有这方面的担忧。

4.2 术中麻醉监测

常规行桡动脉穿刺置管做有创动脉血压监测，如果条件允许，再加足背动脉做有创监测，方便再主动脉阻断开放的时候观察下肢的血压及血运情况[8]。根据需要及时行动脉血气来监测患者的电解质及酸碱情况，有条件的医院可以行血栓弹力图（TEG）指导血制品的输注，从而早期纠正凝血功能。术中应密切关注体温及麻醉深度监测，以及尿量、瞳孔等。术前放置三通导尿管，即可以及时观察尿量又可以备术中行膀胱灌注检测膀胱是否受损用。在大量失血补充血制品后，密切关注凝血功能时当务之急。血栓弹力图能够快速准确地反应实时产妇的凝血功能的变化，特别时快速的血栓弹力监测，只要15min就可以有监测结果，能够灵敏的反应术中有活动性出血的凝血状况，可以为更早的指导血液制品的输注，从而节约血制品的使用，也改善了孕产妇的预后。

在必要时可以开放中心静脉进行输液和输注血管活性药物，并且可以监测中心静脉压，指导术中液体及血制品输注。同时为后续的进一步治疗提供了可靠的静脉通路。体温的检测也是重点，由于大量液体及血制品的输入，产妇很可能出现低体温的情况，术前铺设保温毯，术中使用输液加温仪，并且保证室温事宜，是保证患者体温正常的前提条件。

4.3 术中液体管理

对麻醉医生来说，凶险型前置胎盘液体管理是手术期间的重点和难点。主要矛盾表现在：1）凶险型前置胎盘手术中出血时间集中，往往在几分钟内大量出血[9]。但是由于孕期生理病理的改变，孕妇本身就存在高血容量，相对贫血的状态，术前过多的补充液体，担心肺水肿的发生，液体量不足，大出血后生命体征极其不稳定，影响全身重要器官的灌注。2）胎儿娩出后，子宫收缩良好则有大量血液返回体循环，给产妇的心脏功能带来了考验;如果子宫收缩不良，则出血增加，体循环的血容量骤减，此时没有足够的血制品则导致严重的不良预后。3）大量出血后及时输注了血制品，但是由于机体的复杂性，凝血功能可能出现异常，严重者进一步发生DIC，这给临床麻醉医生带来了巨大的挑战。

以往的手术过程中处理产科严重且难以控制的产后大出血的主要手段为子宫切除术，但切除子宫意味着远不能生育，而且可能影响卵巢的内分泌功能，让产妇在心理和生理上都难以接受。因此，充分的术前备血，并制定输血预案为手术争取时间对于产妇的转归显得极为重要。

为了做好应对术中各种危急情况的发生，术前应常规建立两条大的外周静脉通路以便术中快速输血输液。必要时行中心静脉压监测指导输血输液，也方便输注血管活性药。术前适当补充晶体和胶体这样既可以维持循环稳定，又可以保证重要脏器的灌注压。当急速大量出血导致低血容量时，利用开放的静脉通路适当补充血制品，注意血制品中红细胞和血浆以及血小板、冷沉淀的综合应用[10]，必要时可以应用凝血因子。在具备自体血液回收条件的救治中心，可合理运用术中血液回收技术。提醒产科医生要根据情况，合理选择介入治疗的时机，借助介入手段如子宫动脉栓塞来减少出血，提高产妇的预后情况。

凶险型前置胎盘的产妇术中出血多，备血是一个必须周全考虑的问题，根据我院的经验，凶险型前置胎盘不伴有胎盘置入的产妇，备红细胞10u，血浆1000ml，备1个治疗量的血小板。而对于凶险型前置胎盘伴植入，但是植入范围小的孕产妇备红细胞20u，血浆2000ml，备2个治疗量的血小板，及冷沉淀10u，同时备好血液回收机，并且剖宫产术前做好腹主动脉球囊的放置。在复杂的凶险型前置胎盘伴范围较大的胎盘植入，甚至侵犯膀胱的孕产妇，备红细胞25u，血浆4000ml，備2个治疗量的血小板，冷沉淀15u，同时备好血液回收机，凝血因子药品，术前做好腹主动脉球囊的放置外，亦做好子宫动脉栓塞的准备。在准备充分的条件下，根据手术和病情的进展以及术中血气结果分次取用血制品，不可过分预估出血量输入过多不必要的血制品。同时，由于产科剖宫产的特殊病情，防治产妇术后子宫出血，建议出室患者的血红蛋白最好在10g/L以上[11]。

手术结束后根据患者病情需要，可以送ICU进一步治疗，要与ICU内医生严格交班，特别是最后的动脉血气结果，还有术中的出入量，有血管活性药物的要交代还药物配比浓度和维持剂量。无论病情轻重的患者，第二天的术后随访一定要详细仔细，为临床积累经验的最佳办法及时术后随访。

总结，麻醉医生对凶险型前置胎盘必须重视围术期的管理，充分做好准备，与其他协作科室达成一致意见，做好应急预案[12]，随时应对各种紧急情况，提高诊治水平，对于降低孕产妇死亡率，改善远期预后有重要意义。

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