子宫腺肌瘤术后应用GnRH-a联合曼月乐、优思明疗效比较观察

岑福柱，李晶晶

（广西医科大学第四附属医院妇产科，广西 柳州 545005）

年轻的子宫腺肌瘤患者行子宫腺肌瘤病灶挖除术尽管能保留子宫完整性，但远期复发率高。如何在子宫腺肌瘤保守性手术基础上尽可能的降低或延缓复发已愈发重要[1]。本研究对比子宫腺肌瘤患者行病灶挖除术后分别应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）联合左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS）又称曼月乐及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）联合屈螺酮炔雌醇片（优思明）做为后续治疗方案的不同组合治疗方案，为今后的治疗提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取年龄≤40岁于2013年1月～2016年12月之间在柳州市工人医院妇产科行腹腔镜或开腹子宫腺肌瘤挖除术患者60例（A组30人，B组30人），病例纳入标准：(1)术后病理考虑子宫腺肌瘤；（2）年龄≤40岁。（3）要求保留子宫或有生育要求；所有患者术前半年内未使用过激素类药物，与患者沟通后按个人意愿分为A组30人（术后使用GnRH-a+LNG-IUS），B组30人（术后使用GnRH-a+优思明）。

1.2 不同治疗方案

1.2.1 手术方式

具备相应级别手术资质的手术医师行子宫腺肌瘤挖除术严格参照《妇产科手术学》第三版进行。

1.2.2 术后治疗方案分组

A组：GnRH-a 3.75mg/支，手术次日皮下注射一支，每4周1次，共6次。在GnRH-a使用第3周期结束后开始放置曼月乐环。B组：GnRH-a使用同A组，在GnRH-a使用第3周期结束后开始加用屈螺酮炔雌醇（优思明），具体用法：每天口服l片，连服21天一个周期后停7天，第8天开始第2个周期，屈螺酮炔雌醇片共6个周期（即患者使用屈螺酮炔雌醇时间是使用GnRHa第3周期结束后开始加用直到停用GnRHa后再用药3个月）。 第四个月开始对所有患者进行电话和门诊随访。

1.3 方法

1.3.1 随访

跟踪随访12个月。随访内容：痛经缓解程度，月经改善情况，不良反应发生情况。

1.3.2 评估指标

分别记录12个月指标。A、B组从第四次GnRH-a皮下注射开始计算。观察指标：(1)VAS疼痛评分。(2)月经量评分（PBAC评分）。(3)不良反应：随访AB两组患者12个月出现阴道点滴出血；低雌激素症状如潮热、盗汗、烦躁等情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件包分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料组问比较采用x2检验，P＜0.05表明差异有显著性。

2 结 果

随访12个月，其中A 组30例有1 例患者上曼月乐环后5个月环脱落。痛经改善率A、B 两组分别为86.5%、93.7%；经量改善率两组分别为92.8%、90.5%；贫血改善率分别为96.4%、99.0%，三项指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。A 组患者阴道点滴出血率为53.6%，B 组患者阴道点滴出血发生率为12.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)；A,B两组患者随访12个月出现雌激素减低症状率分别为21.0%、25.6%，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 子宫腺肌瘤术后应用GnRH-a联合曼月乐、优思明疗效对比分析（%）

3 讨 论

子宫腺肌瘤近年来有年轻化趋势。年轻患者可行保留子宫及生育功能手术。但面临比较棘手的术后高复发率的问题。有文献报道腹腔镜子宫腺肌瘤挖除术后2 年症状复发率达36%[2]。术后如何通过辅助药物治疗达到有效的消除残存的病灶，预防复发是当前研究的热点。目前术后比较常用预防复发的药物是GnRH-a，使用GnRH-a可使得用药期间体内维持低雌激素状态，降低了雌激素对子宫腺肌瘤残余病灶的持久刺激作用，从而使病灶萎缩[3]。但是GnRH-a治疗过程易出现药物副反应如阴道干涩，情绪烦躁，潮热多汗等，停药后也会有一定概率复发，因此临床中需要更有效的治疗方案[4]。曼月乐是一种宫内节育器，将其放进宫内后，每天都会释放20 μg的左炔诺孕酮，持续5年之久，能够对子宫内膜中雌激素受体的合成起到抑制作用及对子宫内膜产生拮抗作用[5]。同时能够于子宫内膜腺体及间质产生高浓度左炔诺酮，从而降低经血量。该治疗方案对女性患者的生育力影响很小，卵巢能持续分泌激素，而且曼月乐环可以根据日后的需求进行更换，取环后月经就能恢复正常。术后GnRH-a联合曼月乐的优势GnRH-a起效快，但价格较高；LNG-IUS起效慢，但药效持续4～5年。联合使用药物不仅使痛经症状改善更明显，同时更有利于子宫体积缩小。对远期疗效更加显著。屈螺酮炔雌醇（优思明）是一种是最接近天然孕激素的一种短效避孕药，属于17α－螺缁内酯的衍生物，是一种具有调节月经量并改善痛经还有避孕作用的药物，作用机理是抑制排卵，缓解痛经的作用。另外优思明在性唤起、性满意度等方面的均有明显效果。口服避孕药副反应小，费用低，适合长期使用，且停药后即可备孕，无需取环等操作，被认为是治疗子宫腺肌症有关疼痛的较好选择之一[6]。GnRH-a与屈螺酮炔雌醇片（优思明）联合使用可协同使内膜萎缩。同时优思明又有反向添加作用，不影响治疗效果又可减轻GnRH-a治疗副作用，延长治疗时间[7]。这种治疗方案为子宫腺肌瘤患术后预防复发及降低单药副反应提供可选择方案。

总之，子宫腺肌瘤术后的后续药物治疗GnRH-a 联合LNG-IUS、优思明均能有效缓解子宫腺肌瘤患者的痛经、经量增多等症状，使用LNG-IUS的患者可有阴道不规则出血，环脱落等不良反应，相比之下优思明效果更为显著，有临床推广使用价值。