98例皮肌炎患者临床分析

付 涛 李冬芹

皮肌炎(DM)是一种自身免疫性结缔组织病，该病典型症状是肌肉炎症和皮肤损害，可累及多系统病变，如肺部、关节及心脏等，部分患者还可伴发恶性肿瘤。现将我科近年收治的98例皮肌炎患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨皮肌炎的首发症状、临床表现、实验室检查等特点，分析易误诊的原因和合并肿瘤的人群分布特点，为本病临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 98例皮肌炎患者均来自我科2016年4月至2019年4月住院患者。其中，男32例，女66例，男女患者比例1∶2.06，平均年龄(47.29±18.685)岁，其中41～50岁患者最多，有31(31.6%)例,所有入选患者均具备完整病历资料，并符合1975年Bohan与Peter制定的皮肌炎诊断标准[1]。

1.2 研究方法 使用Excel软件建立98例皮肌炎患者的数据库，设计病历资料记录表，回顾性调查并分析患者如下资料：包括姓名、性别、年龄、病程、首发症状、临床表现、合并肿瘤情况、实验室指标及其它辅助检查、误诊及治疗情况等资料。

2 结果

2.1 发病年龄、性别及病程 98例皮肌炎患者，其中男32例，女66例，男女比例1:2.06，女性患者平均年龄(45.42±17.942)岁，男性患者平均年龄(51.13±19.870)岁，男性患病年龄较女性稍高，但无明显统计学差异(P>0.05)；所有患者病程1周至5年，平均(7.85±9.471)月，女性平均病程(9.09±10.543)月，男性平均病程(5.28±6.125)月，男女患者病程无明显差异(P>0.05)。见图1。

2.2 首发症状 以皮疹为首发症状者51例(52.0%)，以肌无力及肌痛为首发症状者26例(26.5%)，二者同时出现者 11 例(11.2%)，以关节痛为首发症状者7例(7.1%)，以呼吸系统症状首发3例(3.1%)，首发症状以皮疹、肌痛和肌无力最为常见。见图2。

图1 DM患者年龄分布

图2 DM患者首发症状

2.3 临床表现 皮肤表现呈多样性，眶周紫红斑共计47例(48.0%)，Gottron征39例(39.8%)，胸前V字区红斑31例(31.6%)，甲周红斑26例(26.5%)，皮肤异色症11例(11.2%)，雷诺现象 8例(8.1%)，双下肢水肿6 例(6.1%)，结节性红斑5例(5.1%)，光敏感18例(18.4%)，口腔溃疡4例(4.1%)，甲周毛细血管扩张5例(5.1%)，头皮红斑3例(3.1%)，血管炎2例(2.0%)。男女患者皮肤表现无明显差异(P>0.05)。 有肌肉和(或)关节症状者共88例，肌无力表现48例(49.0%)，肌痛表现49例(50.0%)，关节痛表现11例(11.2%)，其中仅有肌无力36例(36.7%)，仅有肌痛31例(31.6%)，仅有关节痛 1 例(1.0%)，其中肌无力伴肌痛10例(10.2%)，肌痛伴关节痛8例(8.2%)，肌无力伴关节痛2例(2.0%)。男性患者与女性患者间肌肉及关节症状无明显差异(P>0.05)；肌无力主要为四肢近端骨骼肌，表现为上肢抬举无力，下肢行走不便，其次为颈部肌群受累，表现为抬头困难及咽喉肌群无力如吞咽困难、饮水呛咳等，少数患者累及呼吸肌，表现为呼吸困难。在48例伴有肌无力的患者中，上肢肌受累者17例(17.3%)，下肢肌受累者10例(10.2%)，四肢肌均受累8例(8.2%)，四肢肌呼吸肌受累6例(6.1%)，四肢肌咽喉食管肌受累者 3例(3.1%)。肌痛主要表现为肌肉自发性疼痛及肌肉压痛，其好发部位仍为四肢骨骼肌。关节痛的患者部分伴有关节肿胀、畸形，指间关节、腕关节、膝关节、踝关节均可受累。

其它症状中，发热 20 例(20.4%)、胸闷气急 13 例(13.3%)、咳嗽咳痰 8 例(8.2%)、厌食呕吐1 例(1.0 %)，男性咳嗽咳痰的患者较女性多，差异有统计学意义(P<0.05),余症状男女基本相似。

2.4 合并疾病 98例患者当中有8例(8.2%)合并肿瘤，男4例，女4例，男女比例为1∶1，肺癌4例(4.1%)，乳腺癌2例(2.0%)，淋巴瘤1例(1.0%)，胃癌1例(1.0%)，合并有其他结缔组织病包括红斑狼疮3例(3.1%)，干燥综合征2例(2.0%)，类风湿关节炎1例(1.0%)。

2.5 误诊情况 98例患者中39例患者首次就诊曾被误诊：以皮肤表现为首发症状者误诊共21例，其中湿疹5例、过敏性皮炎5例、日光性皮炎7例、荨麻疹2例、激素依赖性皮炎2例，1例2岁患儿因行走时易摔倒儿科就诊,诊断为钙质缺乏，以关节肌肉症状首发的患者误诊为风湿性关节炎3例，其他原因误诊包括急性肾功能不全1例、肺炎3例、心肌炎4例、发热原因待查6例。首发症状为皮肤损害的患者误诊人数21例(41.2%)明显高于以关节肌肉损害为首发症状的患者3例(9.1%)，其差异有统计学意义(P<0.05)。见图3。

图3 皮肌炎患者误诊分析

2.6 实验室指标及其它辅助检查 98例患者检查肌酶谱，结果详见表1。

表1 男女DM患者肌酶谱检查比较 例

风湿全套检查共65例，其中ANA 阳性38例(58.2%)(25例1∶100,13例1∶320)，dsDNA阳性4例(6.1%)，rRNP阳性8例(12.3%)，SSB阳性6例(9.2%)；SSA阳性5例(7.7%)。92例检查免疫球蛋白及补体。结果详见表2。

表2 男女DM患者免疫指标检查比较 例

98例患者均检查了血沉及C反应蛋白，血沉增快38例(38.8%)，C反应蛋白升高45例(45.9%)。

98例患者均检查了血常规及尿常规，女性患者检查时避开月经期。结果详见表3。

表3 男女DM患者一般检查比较 例

肌电图检查患者共27例，其中阳性17例(63.0%)，显示为肌源性损害，多为四肢近端。心电图检查患者共98例，其中异常患者37例(37.8%)，常见损害为ST-T异常17例(17.3%)、窦性心动过速或心动过缓9例(9.1%)、心肌梗死样改变8例(8.2%)；心脏彩超检查患者35例，其中异常24例(68.6%)， 左室舒张功能减退 17例(48.6%)，心包积液8例(22.9%)，心室增大3例(8.6%)，肺动脉高压 5例(14.3%)，主动脉瓣返流2例(5.7%)，二、三尖瓣返流 4 例(11.4%)，二、三尖瓣、主动脉瓣返流1例(2.9%)，二尖瓣脱垂伴返流1 例(2.9%)。肺部CT或DR检查98例，其中CT 75例，DR 23例，异常患者61例(62.2%)，其中肺炎56例(57.1%)、间质性改变16例(16.3%)、淋巴结肿大13例(13.3%)、胸膜增厚12例(12.2%)、心包积液8例(8.2%)、胸腔积液7例(7.1%)。

2.7 治疗及预后 本组98例患者均给予糖皮质激素治疗，根据病情一般为1 mg/(kg·d)，合并感染的患者给予抗生素治疗，伴有吞咽困难的患者流质饮食，伴有呼吸困难的患者给予吸氧治疗，并常规给予钙片、钾片，并给予奥美拉唑或泮托拉唑护胃。其中20例除应用糖皮质激素外，还加用免疫制剂如甲氨蝶呤、环磷酰胺、雷公藤等，本研究中98例患者经治疗后其皮炎、肌炎症状均有不同程度好转，83例患者好转出院，15例患者因其肺部受累或合并肿瘤转入我院相关科室继续治疗。

3 讨论

皮肌炎(dermatomyositis, DM)是以肌肉病变与特殊皮肤表现为主的多系统自身免疫性疾病。该病各年龄组均可发病，发病年龄有两个高峰，分别是儿童期(5～15岁)和中年期(40～60岁)[2]，女性发病率高于男性,男女病程无明显差异,本研究在年龄、性别及病程等方面的结果与文献报道基本相符。

本病临床表现多种多样，又非常见病、多发病，对于本病无丰富临床经验的医师来说极容易误诊，所以熟练掌握皮肌炎的首发症状和临床表现，对于降低误诊率和明确诊治至关重要。皮疹、肌炎和肌无力是DM最重要的临床表现,此文中以皮疹为首发症状者51例(52.0%)，以肌无力及肌痛为首发症状者26例(26.5%)，二者同时出现者11例(11.2%)，以关节痛为首发症状者7例(7.1%)，以呼吸系统症状首发3例(3.1%)，综上可知,本研究中皮肌炎的首发症状以皮疹、肌痛和肌无力最为常见。

皮肌炎中皮疹发生率最高,且多为首发症状,本研究中98例患者39例患者首次就诊曾被误诊，首发症状为皮肤损害的患者误诊人数为21例,以皮疹为首发症状，特别是未出现肌肉症状时,非常容易误诊为过敏性或皮炎性疾病，因此掌握皮肌炎的皮疹特别是典型皮疹,对于及早识别和诊断本病至关重要,皮肌炎的皮疹具有多样性,本研究中发病率由高至低前5项皮疹依次为眶周紫红斑47例(48.0%)，Gottron征39例(39.8%)，胸前V字区红斑 31 例(31.6%)，甲周红斑 26例(26.5%)，皮肤异色症11例(11.2%)，其中眶周紫红斑、Gottron征、胸前V字区红斑、甲周红斑具有诊断价值，在临床诊治过程中，如果发现上述皮损表现，应高度怀疑DM。

肌肉症状作为DM的另一个主要特征,同样值得关注。本文中，伴有肌肉或关节症状的患者共88例，其中肌无力及肌痛发病人数最多，共有87例(88.9%)，包括仅有肌无力36例(36.7%)、仅有肌痛31例(31.6%)、其中肌无力伴肌痛10例(10.2%)、肌痛伴关节痛8例(8.2%)，肌无力伴关节痛2例(2.0%)。DM的肌肉症状往往表现出无力、疼痛和压痛等症状，病人常表现出抬头、双手抬举、双腿下蹲困难，累及咽部肌肉还可有吞咽障碍，这是由于疾病常侵犯肢带肌和颈前屈肌,如出现上述症状，需警惕皮肌炎的发生。

除临床表现外,辅助检查对于协助DM的诊断同样是非常重要的,而且有些检查是诊断DM的必要依据,包括肌酶谱、肌电图、肌肉活检等，血清肌酶谱检查为诊断DM的重要依据，包括CK、ALD、LDH、AST、ALT,其中CK特异性较高，是最常用的指标[4]，本研究中共有98例被检患者，其中ALT升高78例(79.6%)，AST升高71例(72.4%)，LDH升高66例(67.3%)，HBDH升高37例(37.8%)，CK升高51例(52.0%)，CK-MB升高43例(43.9%)，可见CK虽然特异性最高，但敏感性可能不如ALT、AST、LDH。肌电图是常用的肌肉病变检查方法,主要反映肌损害时肌肉的电生理变化,DM的肌电图表现为肌源性损害，本组资料显示,肌电图共检查27例，其中阳性17例，阳性率为63%,临床怀疑 DM时,肌电图应选择多块肌肉进行，提高送检阳性率。肌活检是肌炎诊断的重要检查, 但是由于其为有创性检查，一般不作为常规检查，而肌电图检查方便、无创，对于有肌肉症状的患者建议可先行肌电图检查进行筛查，必要时再行肌肉活检。肌电图、肌肉活检是诊断皮肌炎的主要方法，但它们也有不足之处，当被检查和活检部位损害和炎症不明显时，很可能出现假阴性的结果，而且活检是有创检查。研究表明肌肉磁共振检查对于皮肌炎的诊断具有很高的应用价值，其可显示骨骼肌的炎性水肿、肌肉萎缩和脂肪浸润等病理改变，也可为肌肉活检做引导定位，有待成为一种无创、客观、敏感的检查方法，以弥补肌酶、肌电图和肌肉活检的不足，进一步完善皮肌炎的诊断。

DM除了可以累及皮肤及肌肉外，还可以累及多系统，例如肺部、心脏、关节、肾脏等受损，并可合并肿瘤和其他结缔组织病。最常受累的是呼吸系统，包括间质性肺病、肺部感染、胸腔积液、肺纤维化、胸膜炎、肺癌等，本文98例患者肺部检查异常61例(62.2%)，其中肺炎56例(57.1%)、间质性改变16例 (16.3%)、胸膜增厚12例(12.2%)、胸腔积液7例(7.1%)。另一常见的脏器损害为心脏，主要表现为心律失常，比如早搏、传导阻滞等，还可出现窦性心动过速或过缓，心肌损伤例如心肌炎，浆膜炎症如心包炎、心包积液、瓣膜病变，还可出现肺动脉高压。本研究中出现心脏损害主要依靠心电图及心脏彩超检查，心电图检查患者共98例，其中异常患者37例(37.8%)，常见损害为ST-T异常、窦性心动过速或过缓较为高发；心脏彩超检查患者33例，其中异常24例(72.7%)，左室舒张功能减退、心包积液、房室反流等较为常见，这与以往研究基本一致。肾脏受累发生在少数人群，尿液检查显示为血尿、蛋白尿、管型尿等。98例患者中出现尿常规异常者7例，且尿蛋白及尿隐血异常值较正常值上升不多，因此我们推测DM所导致的肾脏损害并不像SLE确定，肾功能损伤并不作为皮肌炎常用的检测指标。

本研究98例患者中有8例合并肿瘤(8.2%)，肺癌4例(4.1%)、乳腺癌2例(2.0%)，淋巴瘤1例(1.0%)，胃癌1例(1.0%)。根据以往的报道，皮肌炎合并的肿瘤以肺、消化道、鼻咽、乳腺相关肿瘤最常见，与此次研究结论相一致。我们已知DM与肿瘤的关系非常密切[5]，DM患者肿瘤发生率明显高于正常人，其具体发生率各地报道不一[6]，肿瘤可发生于DM之前，也可以发生其之后，大部分肿瘤与肌炎同时或之后出现，以肌炎发生后一年内最多[7]。DM伴发恶性肿瘤的风险大小和患者年龄相关，好发于年龄较大的患者，对于40岁以上的患者，并发恶性肿瘤者可达40%， 因此对于40岁以上的患者，应特别关注潜在的肿瘤风险。

本次研究成年皮肌炎患者居多，根据以往的研究，我们认为儿童皮肌炎患者的特征与成人有所不同，其面部紫红色水肿斑、甲周红斑、毛细血管扩张和皮肤钙沉着的发生率高于成人，而肿瘤、间质性肺炎、关节痛和心脏损害的发生率，儿童皮肌炎患者低于成人皮肌炎患者。在疾病预后方面，儿童皮肌炎患者一般好于成人皮肌炎患者。

本组98例患者均给予糖皮质激素治疗，其中20例还加用了免疫制剂，98例患者经治疗后其症状均有不同程度好转，83例患者好转出院，15位患者因其肺部受累或合并肿瘤转至相关科室治疗。就目前而言，皮肌炎的治疗仍以糖皮质激素为首选，对于大部分患者可以有效控制症状和缓解病情，但长期大剂量的应用，易引发高血压、高血糖、感染、消化道出血、电解质紊乱及骨质疏松等不良反应。当患者单用糖皮质激素效果欠佳或不能耐受大量糖皮质激素时，可及时联合免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等，根据以往的临床经验，甲氨蝶呤的疗效较好。有研究报道显示，新型免疫抑制剂来氟米特治疗皮肌炎有较好效果和安全性，和甲氨蝶呤效果相当，且在肌力改善方面更显著，其具体效果和安全性有待进一步的研究。对于糖皮质激素和免疫抑制剂仍然无效的肌炎患者，生物制剂的出现提供了一种新的选择，有研究提示，利妥昔单抗等生物制剂治疗皮肌炎有一定疗效，但仍需大样本的实验证明。