局限型环状肉芽肿一例

贺雪洋 苏 红 黄宇平

临床资料患者，男，63岁。额头结节6个月。患者6个月前无明显诱因于额头部出现淡红色的丘疹，患者未重视，皮疹逐渐增大为结节，无水疱、破溃，自觉轻度瘙痒，无疼痛，未于院外诊治。患者既往体健，无高血压、冠心病、肝炎、结核等病史，无手术、药物过敏史，家族史中无类似疾病史。体格检查：一般情况可，系统查体未见明显异常。皮肤科情况：额部可见类圆形结节，高出于皮面，直径约1.5 cm,质硬，无压痛，表面光滑，边界清楚，无破溃、渗出(图1)。实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能未见明显异常,空腹血糖6.7 mmol/L。皮肤组织病理检查示：表皮基本正常，真皮内可见胶原纤维变性，真皮层及灶区皮下脂肪组织中见较多淋巴细胞浸润，呈栅栏状排列，可见多核巨细胞反应(图2、3)。基因重排检查示：IgH、TCRG基因重排检测在目标条带范围内未查见克隆性扩增峰。结核杆菌qPCR分析示：未检出确切结核杆菌DNA片段。临床诊断：局限型环状肉芽肿。治疗：患者行皮肤活检术后2周皮疹基本消退，仅遗留色素沉着。皮疹消退后半年随访，皮疹未再复发。

图1 额部类圆形结节，呈淡红色，直径约1.5 cm,质硬，表面光滑，边界清楚图2 表皮基本正常，真皮内可见胶原纤维变性，真皮层及灶区皮下脂肪组织中见较多淋巴细胞浸润，呈栅栏状排列，可见多核巨细胞反应(HE,×40)图3 栅栏状肉芽肿中央可见胶原纤维变性，周围可见较多淋巴细胞及部分多核巨细胞呈栅栏状排列(HE,×100)

讨论环状肉芽肿是一种常见的良性、慢性皮肤疾病，常有自限性。女性发病率常为男性的2倍(多为35岁以下)。目前病因不清楚，可能与恶性肿瘤、创伤、甲状腺疾病、糖尿病、HIV感染等有关，常见的临床分型有局限型、泛发型、斑片型、穿通型、皮下型，最常见的为局限型，占75%的病例[1]，其中50%的病人可以自愈。皮损好发于手和足，如手背、肘部、足等伸侧部位，通常为无症状到轻度瘙痒，皮肤颜色改变到出现丘疹、环状红斑、斑块等表现[2]。皮肤组织病理表现为：真皮内胶原纤维变性，周围见较多淋巴细胞浸润，呈栅栏状排列，可见多核巨细胞反应。该病例特殊在于患者就诊时有空腹血糖偏高的病史，缺乏OGTT试验，皮疹消退后半年患者确诊了糖尿病。该病例中环状肉芽肿与糖尿病这两个疾病的发生先后目前无法证实，但不能排除两者可能有一定的联系。在Arias-Santiago[3]的报道中提到环状肉芽肿是糖尿病的一种皮肤表现。在Sawatkar[4]的研究中也提到在500例糖尿病患者中有1例出现环状肉芽肿的改变。在Dabski[5]的研究中提到随访泛发型环状肉芽肿患者中会出现甲状腺相关疾病。由此考虑环状肉芽肿与代谢性疾病、自身免疫性疾病可能存在相关性，需要在临床工作中做好系统筛查工作。该病例另一特殊之处在于皮损发生部位罕见，主要临床表现为额部的单一结节，无局部注射及外伤史。因此临床初诊时易误诊为假性淋巴瘤、真菌性肉芽肿等，需结合组织病理检查确诊，该病例组织病理表现典型，且真皮内未见结节状及片状淋巴细胞浸润、淋巴滤泡等改变，多核巨细胞内未见菌丝及孢子等结构。结合临床及病理，故诊断局限型环状肉芽肿。

该病例还需与斑块型结节病及隆突性皮肤纤维肉瘤鉴别，组织病理学有助于鉴别上述疾病。斑块状结节病临床也可表现为面颊部结节，但常对称性多发，病理可见大量上皮样细胞及纤维组织组成的“裸结节”，周围淋巴细胞少。隆突性皮肤纤维肉瘤的皮损也可发生在额部，表现为硬性结节，病程较长，组织病理提示旋涡状排列的胶原纤维，核分裂象少。

目前对于该病的治疗方案暂未有统一标准，一般局限型的皮损常可在2年内自愈而无需治疗，然而泛发型为慢性病程，对治疗反应不敏感[6]。病灶内注射糖皮质激素为局限型的一线治疗[7]。注射无害药物(生理盐水或利多卡因)及治疗性活检和反复的皮肤穿刺也可使病变消退，可能机制为机械性损伤影响创面愈合和肉芽组织及细胞外基质的重塑。冷冻治疗具有破坏性，超过80%的患者在进行一次的10～60 s的冻融循环后皮损可完全消退[8]。激光治疗包括脉冲燃料激光、点阵激光、准分子激光等也是轻度泛发型肉芽肿或局限型肉芽肿治疗选择之一[9]。对于泛发型环状肉芽肿可予以光疗、抗菌药物、富马酸、甲氨蝶呤、羟氯喹等治疗方式[10-12]。生物制剂是反复发作环状肉芽肿的治疗选择，最常使用的是TNF-α抑制剂，但需监测不良反应[13]。虽然目前没有治疗环状肉芽肿的金标准，但是可根据病人的病程、受累面积、耐受性、药物不良反应等方面去选择合理的治疗。