公立医院绩效考核研究综述

2019-11-18王文许平

中国卫生产业 2019年23期

王文　许平

[摘要] 通过对国内外绩效考评一系列相关研究的分析，针对目前我国公立医院绩效评估存在的问题，如评估指标不科学，二级分配系统不完善，绩效考核认识不正确，绩效考核目标不同于医院发展战略等，提出建议完善指标体系，加强对绩效考核的认识，突出公立医院的公益性取向等，为公立医院的公益事业提供建议和借鉴。

[关键词] 公立医院;绩效考核;评价方法

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）08（b）-0187-05

A Summary of Research on Performance Evaluation of Public Hospitals

WANG Wen1， XU Ping2

1.School of Public Health and Management， Chongqing Medical University·Chongqing Center for Medical and Social Development·Collaborative Innovation Center for Social Risk Prediction and Management， Health Center， Chongqing， 400016 China; 2.The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing， 400016 China

[Abstract] Through the analysis of a series of related researches on performance evaluation at home and abroad， the problems existing in the performance evaluation of public hospitals in China are not scientific， the secondary allocation system is imperfect， the performance appraisal is not correct， and the performance appraisal target is different from the hospital development strategy， etc.， which is proposed to improve the indicator system， strengthen the understanding of performance appraisal， highlight the public welfare orientation of public hospitals， etc.， and provide suggestions and references for the public welfare of public hospitals.

[Key words] Public hospital; Performance appraisal; Evaluation method

公立医院绩效改革是当前医改非常重要的一个组成部分，公立医院绩效考核是人力资源管理的一项重要内容。我国公立医院是政府差额拨款的事业单位，财政投入较少，主要依靠自身的业务收入维持运营。一方面，公立医院的经济利益作用不容忽视。另一方面，为了解决医疗卫生费用过度增长，“看病难、看病贵”等问题，新的医疗改革方案强调实现公立医院的公益性职能。2017年2月，国家“关于试点公立医院薪酬制度改革的指导意见”强调，公立医院薪酬制度改革对于建立公立医院激励方向，增强公益性具有重要意义。2019年1月，国务院办公厅发布了关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见，在全国启动三级公立医院绩效考核工作，初步建立绩效考核指标体系，标准化支持体系，国家和省级绩效考核信息系统，发挥三级公立医院的主导作用，探索绩效考核结果的应用机制，较为完善的三级公立医院绩效考核体系将于2020年建立。因此，选择科学的绩效评估方法和制定合理的收入分配制度是公立医院亟待解决的问题。

1 关于绩效考核的概述

绩效是指个人或组织在一定时期内实现既定目标的效果和成就。早期绩效管理主要适用于企业或公共部门的管理领域。其包括一个闭环螺旋管理系统，如績效指标设置，评估过程，绩效评估和结果应用，因为其较为良好的管理效能，早已在卫生行业广泛地被应用[1]。

公立医院的绩效评价，就是使用综合的、科学的评价理论和方法，对医院整体或部分运营过程进行分析，对照统一的评价标准，按照一定程序，以获得公正，客观，准确的医院评估结果，从而反映医院的实际状况和发展前景[2]。医院绩效评价的基本特征是以公立医院作为具体评价对象，以服务数量和效率、服务质量和医疗安全、医疗费用及可持续发展能力等社会效益方面作为主要内容，以能准备反映上述内容的各项定量和定性指标作为主要评价依据。公立医院是政府履行居民健康责任的一个重要载体，因此成为世界各地政府以及卫生政策与管理研究者们重点关注和研究的领域。公立医院的绩效考核应该包含某段时间内的工作方式、行为、结果及其产生的客观影响，既包括经济效益的考核方面，又包括医院所产生的社会效益。

公立医院绩效评价研究一般可以从3个层面进行：①以公立医院为对象的绩效评价;②以科室层面为对象的评价;③是以员工为对象进行绩效评价，包括医院院长、各级管理人员及科室主任等[3]。

2 国内外医院实践概况

2.1 国外医院实践概况

近年来，许多国家对于绩效考评体系进行了系列研究，在不同方面取得了成果，为我国绩效评价体系提供了宝贵的经验。在全球卫生系统，绩效评价的重点往往侧重于保健系统，而不是医院。关于制定和实施医院绩效检测系统的文献主要是来自高收入国家的个案研究和国家卫生报告，例如加拿大、丹麦、英国和西欧其他国家。尽管美国也有一些相关研究，但大多倾向于针对特定人群的质量措施研究。有关绩效评价的政策制定方式不确定，大部分证据都是通过高收入国家的数据得出的[4]。因此，由于卫生保健服务的可获得性、医疗保险的覆盖率等不同原因，绩效指标选取不同，导致其测量结果也大不相同，甚至互相矛盾。国外绩效研究侧重于评估工具、个案研究，在低收入国家，没有发现关于国家层面实施的一套完整的关键绩效指标体系的相关研究[5]。因此各个评价体系各具特点，侧重不同。

国外医疗机构评审一般由第三方组织进行，有利于医院整体的医疗服务质量、水平和效率的提高。为了适应社会和医疗机构的发展趋势，政府向专业组织购买绩效评价结果，从而有助于政策制定。评价指标从涉及服务质量和效率到员工、患者等多种维度延展。

美国以私立医疗机构为主，公立医院不到1/3，绝大部分医院由美国医疗机构认证联合评审委员会（JCAHO）进行评审，采用医院评估和医疗绩效相结合的方式进行，但仅限于某些疾病。由美国医疗机构国际认证部（JCI）实施的JCI认证为许多国家的医疗机构提供认证标准，对三级医疗机构更具指导意义[6-7]。

英国卫生部使用星级评定系统来提高医疗效率并解决广泛的“排队”现象[8]。英国采用全民免费的卫生服务制度，卫生服务体系（NHS）运用于所有医疗机构，在国家已有的数据和指标的基础上建立。

澳大利亚国家卫生绩效委员会（NHPC）提出了国家卫生系统绩效评估框架（NHPF），该框架侧重于医疗质量，健康因素和卫生系统绩效。依托良好的国家公立医院信息平台，上传医院自己的数据，促进同行之间的比较[9]。

关于科室层面的绩效考核，国外科室还设有行政管理人员，多由MBA背景的非医疗人员担任，少有科主任管理日常行政事务，对这些CEO进行绩效评价有助于组织的长期发展[10]。

国外临床医师的管理主要依靠行业协会或专业学术组织，考核重点主要在于医疗的质量和效率、患者满意度等。例如，美国医生的绩效评估主要通过各种评估和行业监督来完成。学会内设有专门的质量监督团队，一系列硬性指标能发挥激励作用。常用的评价方法有培训期考试、病案评审等。美国医生的薪酬与其任职期间的业绩和医疗安全记录有关，并由应聘双方共同商定，一般私立医院比公立医院、教学医院工资水平高。

美国、英国、古巴[11]等许多国家实行家庭医生签约服务，完善的培养制保证了入职门槛，高额的医疗收入激励家庭医生提供优质的服务。例如，英国实施QOF评估系统，并计算服务点作为绩效评估基础并给予补贴。由于英国主要由国家承担基本医疗和公共卫生服务，对医师的考核主要侧重于医疗的效率和质量两方面。

总的来讲，国外医院普遍实行第三方评价。实施第三方评价的有效性要求卓越的评价成效来取信社会。此外，不仅要有完善的法律和制度保障，还需要有多方组织等全套的支持。

2.2 我国公立医院实践概况

作为医院绩效管理的中心环节，国内绩效考核一般由医院管理者对科室或个人实行，内容多为事先制定的绩效计划和绩效指标。关于绩效考核研究的理论和方法多种多样，但大多都来源于企业管理，具有较强的企业特色。国内目前关于绩效评价的研究中，内容各有侧重，角度各不相同。伴随公立医院改革不断深入，绩效指标评价具体方法和指标体系越来越成为研究关注的重要内容。公立医院的绩效指标考核体系是强调个体取得的成绩和贡献中最大程度地进行公平分配的一种有效手段。在新医改的背景下，为人民提供安全，有效，便捷，廉价的医疗卫生服务的目标是医疗卫生体制改革的目标。公立医院绩效评估体系的完善是确保医疗改革成效的重要依据[12]。

医院层面的绩效指标确立常选用多种评价方法确立指标权重。常用的绩效评估方法包括由Cross和Lynch的绩效金字塔，Kaplan和Norton的平衡计分卡，360度绩效评估系统，思腾思特咨询公司的EVA（经济增加值）系统以及关键绩效指标方法，层次分析法等[13]。基于资源的相对价值量表（RBRVS）和诊断相关组（DRGs）绩效评估工具和评估方法也已成为许多研究和应用的热点。

科室层面的绩效考核一般有月度、季度、年度考核，对院级指标的分解，保證科室绩效考核指标与医院的战略目标相符，对指标进行分解要考虑权责、可控性等因素，制定标准时院内其他部门及科室参与商讨，根据被考核科室的实际需求及要求，确立各科室相应的考核指标。

由于个人对医院整体绩效的作用较小，针对医院个人层面的考核指标应按照岗位性质划分，临床、医技、护理、行政等不同岗位的考核标准各有差异。

根据医院绩效方案的精神，各部门的负责人制定内部二级分配计划，以开展员工的能力水平和工作绩效考核。此外，对于管理层的考核还应将医院或科室的绩效结果纳入对个人考核标准中。

李国红等人[14]运用现场调查法和专家咨询法，经过两轮专家评议，对医院绩效评价进行研究，主要从业务水平、经营状况和病人满意度三个方面，筛选出32项指标，为医院内部管理和绩效评估提供依据。

《基于平衡计分卡的医院综合绩效考核体系创建》一文中，姚萍[15]采用平衡计分卡的原理方法。该体系从内部流程，学习和成长，财务，客户中层层分解出来，形成最基本的关键绩效指标。

这种绩效考评体系体现了医院财务与非财务指标的平衡。医院的绩效目的不是追求经济利益最大化，而是在合理的资源配置和利用下，为患者提供最优质的医疗服务。

在《以公益性为导向公立医院绩效评价指标体系构建》中，李欣欣[16]采用了一系列定性研究的方法，提出以公益性为导向的不同级别公立医院的绩效考核能更大程度满足社会医疗服务需求。

从2019年发布的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中可看出，国家明确了统一标准、关键指标、体系架构和实现路径等内容，将医疗质量、运营效率、持续发展以及满意度评价4个方面作为三级公立医院绩效考核指标体系的构成，共55个指标，其中26个医疗质量相关指标，17个运营效率相关指标，9个持续发展相关指标，3个满意度评价指标。总体来看，该指标体系以定量指标为主，可操作性强。《意见》的基础是加强公益性，本地化管理和信息化建设，促进医院公益性的发挥。结合当地经济社会发展水平，不同层次的医疗机构设计不同的指标权重，以提高评估的针对性和准确性。注重信息系统建设，发挥大数据优势，部门之间要求做好政策衔接，科研成果转化被列入考核指标。

由此可见，医院绩效考核视角正逐渐从规模扩张型发展模式向质量效益型发展方式转变，关注医院的质量状况、经济效益，同时，更加关注患者需求和服务结果，患者满意度和医院社会效益。

3 当前我国公立医院绩效考核存在的问题

3.1 考核指标或体系不合理

科学合理的绩效薪酬考核体系是确保公立医院绩效平稳发展的基础。王琰[17]认为，公立医院绩效评估中存在指标体系不健全，绩效指标难以分层，缺乏同质性，执行不够或激励作用发挥不当。在指标的选择和体系的实施中，必须做出合理的选择并不断改进。在我国，医院工作人员的薪资分配与业务收入直接相关，或者仅仅根据职称，职位，工作年限等，与个人工作绩效无关。无法体现个人优绩优酬，不注重个人能力和实际成效，导致“吃大锅饭”“论资排辈”现象。公立医院的绩效工资指标主要围绕收入和支出等经济指标。虽然医疗质量和群体满意度等社会效益指标也在一定程度上有所涉及，但评估中的比例仍然很低。指标设定的指导作用尚未得到反映。因此，在实践中，经常关注经济指标而忽视社会公益指标。目前，国内的评估机构根据各自的利益自主探索评估指标，尚未确定统一的评估牵头机构和评估规范。

3.2 二次分配制度不完善

对于医院的发展，公立医院内部绩效评估的两级评估和分配制度起着重要作用。但是，在实际评估过程中，很容易存在促进医疗行为逐利的问题[18]。在部门二次分配过程中，公平，公开，公正难以达到。在评估的实施中，很容易混入人为因素。因此，部門内部绩效考核分配的合理性不容忽视。相关研究表明，员工对二级绩效考核的分配不太满意。

3.3 对绩效考核认识不正确

大多数公立医院的领导认为，员工的个人绩效是绩效考核的重点，缺乏对部门整体绩效的评估，分析和改进措施;员工认为进行绩效考核是在“挑毛病”，单纯用作进行奖励、奖金分配[19]。医院对于考核结果缺乏详细解释，导致员工对于绩效考核认识和配合不足，绩效考核工作难以推进。医院领导缺乏培训，缺乏职工宣传，考核结果未及时定期反馈等原因，都可能导致绩效考核的意义理解不清。

3.4 与医院发展战略相偏离

绩效体系的调整方向与医院发展战略也存在不相符的情况。虽然在我国公立医院绩效评价研究中，许多新方法和新理论被引入，但是还需要进一步挖掘和深入学习这些方法，更好地结合我国的实际情况来使用。有的医院在应用这些方法时，流于形式，甚至错误使用。许多医院只关注平衡记分卡的4个维度的指标，却未明确医院的战略目标。公立医院必须要明确自身定位和战略目标，明确如何体现公益性，再应用评价方法才能有意义[20]。目前绩效评价体系中，财务指标作用较大，对于医院公益性体现不足，也没有上升到绩效管理，因此无法起到明显的引导作用。

4 关于公立医院绩效考核制度的建议

4.1 完善各类科室绩效考核指标和体系

目前，国内对于公立医院绩效考核的研究越来越广泛，医院逐步建立了绩效考核体系，评估对象主要是临床科室。同时，医技科室和后勤服务部门绩效考核体系也逐步建立。临床手术科室与非手术科室绩效考核体系存在差异，体现在考核指标的选取、相同指标所占的分值、相同指标的考核内容等[21-22]。合理的考核工具和方法是绩效考核工作成败的关键。因此，在符合医院特点的基础上，要完善各部门、科室的绩效考核评价体系，适度划分比例，既要符合工资政策、适应当地经济社会发展水平、保障职工合法权益，又要起到激励作用。合理分配奖金，按系统分类、按岗分级，通过考核确定岗位实际报酬。在涉及与人员利益密切相关的问题，如制定考核指标体系、绩效评估和薪酬差异评估时，可由第三方运作，以平衡各方利益。

4.2 提高对绩效考核的重视度

绩效建设应融入医院文化，公立医院领导指派专人抓绩效考核工作。其他主要领导和团队成员也应高度重视，并设立专门的考绩部门[23]。建立顺畅的沟通渠道，保证医院领导与基层干部及医务人员的沟通畅通，绩效考核的结果将与个人职称和工资的提升挂钩，以提高员工的积极性。真正激发医务人员的创造力和积极性，有助于提高整体素质和服务水平，从而提高医院的经济和社会效益。

4.3 突出公益性为导向

履行政府对公立医院的监督职能，完善绩效考核评价体系，综合运用预算，评估，监督等各种公共管理方法，从政府到医院的“自上而下”双重努力指导医疗机构的转型。从关注经济效益到关注社会效益，从关注商业收入到注重成本控制，从注重规模扩张到中等规模发展[24-25]。考核内容与目标上要以公益性为导向，比如《意见》中对三级公立医院运营效率的考核时，要对费用控制进行考核，将对“门诊次均费用增幅”“门诊次均药品费用增幅”和“住院次均费用增幅”进行评估，以检查医院主动控制成本的增加情况。加强公立医院的公益性质，按照国家公立医院改革的总体思路，完善公立医院绩效考核体系的运作流程。

5 评述

综上所述，为全面提高公立医院的管理水平，充分调动医务人员的积极性，更好地提供医疗服务，保障人民的身体健康，公立医院需要制定和完善合理有效的绩效分配方法。内容既包括公平与效率原则，又要包括公益性的原则。

公立医院薪酬制度改革已成为当前医改的重要工作，学者们主要从绩效考核指标[26]、绩效评价方法[27]、工资核算方法[28]、医院绩效管理[29]等方面进行了讨论，并提出了相应的对策和建议。部分学者的讨论已经深入到临床科室进行临床考核研究，探讨手术科室与非手术科室考核指标间的异同点，以加强对手术科室考核的针对性;一些学者从改革现有的工资核算方法，对医、技、护、行政人员的绩效工资进行核算;少数学者对医院绩效分配制度[30]、临床科室绩效评价进行研究[31-32]，但少涉及对临床科室改革前后绩效考核的效果研究[33]。

从学者们的研究可以看出，目前，我国公立医院绩效考核体系存在不合理的评价指标体系，不完善的二次分配制度，对绩效考核缺乏认识，不能准确与医院发展战略相结合等问题。另外，对综合医院绩效评价的相关研究较多，对专科医院绩效考评讨论较少，有可能不利于专科医院的发展。

由此，学者们提出要完善公立医院绩效工资的指标体系，尤其要建立适应不同系统、不同岗位类型的绩效考核体系;在同时，医院要自上而下引起重视，保证沟通渠道畅通;突出内容和目标的公益性，医务人员的个人工资不得与药品，化验，检查和材料的收入挂钩。

实现人力资源管理有效的绩效考核和薪酬分配，不仅关系到医务人员的切身利益，同时产生激励效应，从而提高医务人员的积极性，对提高医疗服务的质量和效率也是有益的。科学全面的绩效评价，能够帮助医院找出自身问题，提高整体运营管理的水平和能力。随着国家新医改的深入，公立医院绩效改革已经具有了一定的实践基础，进行了广泛试点，并进一步扩大了试点范围，但绩效分配方式不健全、不合理等问题依然存在。

目前，从国家发布的《意见》来看，加强三级医院绩效考核工作，发挥良好的示范作用。不单纯把门诊量、床位规模等作为考核的正向指标，重点考核医院的功能定位、分级诊疗制度、公益性发挥等医改任务落实程度。由此可见，绩效考核改革工作实施并无标准可循，也不可能一步到位，要结合各地区、各医院实际情况，大胆摸索，勇于创新，才能制定出一套合理有效的工资方案。

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