PDCA循环在提高临床路径覆盖率中的应用

王飞　张春燕　席辉　张付静　秦慧博　孙静茹

[摘要] 目的 进一步提升临床路径覆盖率。方法 利用PDCA循环法，分析临床路径实施过程中存在的问题、查找原因、识别要因、提出改进措施，檢查改进成效。结果 科主任不重视、缺乏专业培训、监督力度不够、信息管理系统不便捷、无对应路径表单及奖惩机制作用不足是影响临床路径覆盖率的主要原因，措施实施后临床路径覆盖率达51.05%。结论 通过提高科主任重视程度、制定个性化培训计划、加强环节监管、优化信息管理系统、增加科室管理病种及完善奖惩机制能够进一步提升医院临床路径覆盖率。

[关键词] PDCA循环;临床路径;覆盖率

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）08（b）-0001-02

Application of PDCA Cycle in Improving Clinical Path Coverage

WANG Fei， ZHANG Chun-yan， XI Hui， ZHANG Fu-jing， QIN Hui-bo， SUN Jing-ru

Department of Quality Control， Liaocheng People's Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China

[Abstract] Objective To further improve clinical path coverage. Methods The PDCA cycle method was used to analyze the problems existing in the implementation of clinical pathways， to find out the causes， identify the causes， propose improvement measures， and check the improvement results. Results The director's lack of attention， lack of professional training， inadequate supervision， inconvenient information management system， lack of corresponding path form and insufficient reward and punishment mechanism are the main reasons affecting the clinical path coverage. The clinical path coverage rate after the implementation of the measures reached 51.05%. Conclusion The clinical path coverage of hospitals can be further improved by improving the degree of attention of the directors， developing personalized training plans， strengthening link supervision， optimizing information management systems， increasing departmental management diseases， and improving reward and punishment mechanisms.

[Key words] PDCA cycle; Clinical pathway; Coverage rate

临床路径（Clinical pathway，CP）是指医生、护士及其他专业人员针对某些病种和手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量，控制医疗风险和提高医疗资源利用效率，制定有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为，减少资源浪费，使患者获得适宜的医疗护理服务的目的[1]。截至2017年9月，临床路径累计印发数量达到1 212个，涵盖30余个临床专业，基本实现临床常见、多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要[2]。但也出现一些问题，如医师对临床路径的认可度不高，退出路径数多，变异率高等问题[3]。该研究旨在通过对某三级甲等综合医院临床路径实施相关数据进行调查引入PDCA循环分析临床路径实施过程中存在的问题。

PDCA循环又叫戴明环，包括P：计划（plan），D：实施（do），C：检查（check），A：处理（action），旨在通过阶梯式周而复始地运转，不断解决管理中存在的问题[4]。实施临床路径以来，该医院按照PDCA循环不断完善改进临床路径的实施的各个环节，促进了临床路径工作的全面推进。

1  计划阶段[P]

1.1  分析现状并确定问题

医院自2010年1月启动临床路径试点工作，截至2016年底临床路径覆盖率44.33%，全院66个科室，46个科室覆盖率低于50.00%，占科室总数69.70%，至2017年底，三级医院50.00%的出院患者按照临床路径管理的标准要求[4]，该研究将提高临床路径覆盖率纳入PDCA循环。

1.2  查找原因

医院成立临床路径持续改进项目小组，设计临床路径未入径原因调查表2017年1月调查临床路径未达标的46个科室，每个科室追踪30例入院病例，其总入组率34.78%，医生未启动/未理会路径管理程序385例（占42.78%），无对应路径表单338例（占37.56%），二项累计占80.33%。运用头脑风暴法、鱼骨图从人、机、料、法、环层面分析影响临床路径覆盖率低的原因。

1.3  要因分析

依据重要性“5、3、1”评分法根据80/20法则主要原因≥40分的确定为要因，确定4条要因，包括：科主任不重视、缺乏专业培训、监督力度不够、无对应路径表单。

1.4  针对要因，制定执行对策

项目组成员针对上述要因利用5W1H方法，制定了执行对策：包括明确科主任职责、制定个性化培训计划、加强监督、修订本土化临床路径管理病种表单。

2  执行阶段[D]

2.1  完善组织体系，强化科主任职责

医院进一步明确了临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组工作制度及主要职责，其中临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，重点强化了科主任职责，增强主动性。

2.2  制定个性化培训计划

针对科主任重点培训临床路径的病种选择，针对科室高年资医师重点培训临床路径表单地优化与制作原则，针对科室管床医生、护士重点培训临床路径管理系统的具体操作流程，同时加强医患沟通技巧与方法的培训，提高患者参与治疗的主动性与依从性。

2.3  加强监督

充分发挥临床路径三级质管作用，职能部门定期检查、临床路径管理委员会不定期工作检查。对入径病例医嘱与表单一致性进行自查，确保实施质量;职能部门实时监测，临床路径管理委员会办公室定期将全院临床路径执行及持续改进情况进行汇报。

2.4  增加科室临床路径管理病种并修订本土化路径表单

临床路径病种选择不仅倾向于选择常见病、多发病及诊断明确变异小的简单病种和手术，还可通过以下方式选择病种：①参考DRGs分组，主要诊断相同，不同合并症或并发症，制定多个路径;②按治疗方式，对于诊断不同，治疗方式相近的制定统一路径[5];③引入“主路径”“分路径”概念，入院时诊断不明的病例设置主路径，诊断明确后进入分路径[6]。科室成立临床路径修订核心小组，重点优化和制订新增病种表单，在充分调研的基础上，经科室小组讨论，科主任签审后提交临床路径管理委员会论证后交信息科对接使用，确保表单的规范性、适应性。

3  检查阶段[C]

质量控制科每月统计分析临床路径质控指标完成情况，各科协助做好临床路径相关工作检查。经过本轮PDCA干预，2017年12月份小组利用调查表，其中入径病例较改善前增加468例，医生未理会临床路径管理程序155例，无对应路径表单130例，较改善前明显减少。全院临床路径覆盖率由改善前44.33%提高到51.05%，达标科室数由20个增加到32个。干预前后科室覆盖率达标构成比数据，利用SPSS 21.0统计学软件，计数资料[n（%）]采用χ2检验，以α=0.05为检验水平，干预前后差异有统计学意义（χ2=4.569，P=0.033<0.05）。

4  处理阶段[A]

通过项目实施，完善了临床路径监管指标体系，标准化了临床路径管理流程，建立了临床路径管理协调机制，但路径执行过程中仍存在变异情况，对变异病例进行深入分析，降低变异率，需列入下一轮PDCA循环中解决。

5  小结

通过该轮PDCA循环在提高临床路径覆盖率中的应用研究，确定了优先干预环节，提高了管理效率，达到了管理者与被管理者双赢的目的。现医院将PDCA循环应用于医院全面质量管理的其他方面，助力医院质量管理持续改进、精细化管理水平提升。

[参考文献]

[1]  WS/T 393-2012医疗机构临床路径的制定与实施[S].中华人民共和国卫生行业标准，中华人民共和国卫生部发布.

[2]  中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.《医疗机构临床路径管理指导原则》解读[EB/OL].[2017-09-12].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgk/jdjd/201709/e717bffb5fc445bcb4fa99e 7063755c8.shtml.

[3]  赵红梅，赵越，郭静竹.运用PDCA推进临床路徑管理[J].中国卫生质量管理，2017，24（2）：48-50.

[4]  国家卫生计生委医政医管局.关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知[EB/OL].[2015-01-28]http：//www.nhfpc.gov. cn/yzygj/s3593g/201501/5584853cfa254d1aa4e38de0700891fa. shtml.

[5]  胥雪冬，范雯怡，周洪柱.疾病诊断相关分组临床路径应用的可行性分析[J].中国医院管理，2012，32（6）：25-26.

[6]  谢芸，詹群生，葛宇.临床路径信息系统应用于思考[J].中国卫生质量管理，2014，21（6）：57-59.

（收稿日期：2019-05-10）