后外侧入路治疗儿童胫骨中下段闭合骨折并前侧皮肤损伤

王 伟，宋 阳，沈俊鹏，周 全

随着交通伤的增加，儿童胫骨中下段闭合骨折也随着增加，又因儿童皮肤柔嫩，往往伴随有前侧皮肤损伤，当采用胫骨前外侧切口时，更容易引起切口感染，导致内固定失败。故通常使用外固定架进行骨折固定，但因儿童依从性差、护理不周等，达不到理想的治疗效果。而采用小腿后外侧入路进行骨折切开复位内固定处理，能够很好地避免上述情况，并取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2017年11月～2019年6月解放军926医院骨关节外科收治的10例儿童胫骨中下段闭合骨折并伴有前侧皮肤软组织损伤儿童的临床资料，其中男6例，女4例；年龄3～14岁，平均10岁；4例为胫骨中下段闭合骨折伴前侧皮肤损伤，6例为胫腓骨中下段闭合性骨折伴前侧皮肤损伤；受伤因素：车祸伤7例，摔伤3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 入院后查看皮肤损伤情况，未见有脂肪软组织外露，并予以双氧水、碘伏行前侧皮肤损伤处理，油纱覆盖；进行常规患肢抬高、消肿等处理，待条件成熟后，安排手术治疗。

1.2.2 手术方式 本组10例均采取全身麻醉，患肢大腿绑扎止血带，俯卧位行常规消毒、铺单。C型臂透视下进行骨折断端定位，以此为中心，上下各行长约5 cm切口，采用小腿后外侧切口入路[1]。切开皮肤及皮下组织，找到比目鱼肌的外侧缘，在其从腓骨起点下方部分分离，并将其向后侧和内侧牵开，将长屈肌从腓骨起点分离，也向后侧和内侧牵开，继续向内侧分离经过骨间膜，分离骨间膜的胫骨后肌纤维，即可到达胫骨外侧缘；骨膜下分离起源于其后侧的肌肉，显露骨折断端，清除骨折断端软组织及血凝块，进行牵引复位；根据骨折线长短，选择合适儿童骨盆重建钢板或者成人骨盆重建钢板，适当塑形后，骨折近远端各使用3枚螺钉进行固定。术中固定远端时，需要在C型臂透视下，螺钉勿损骨骺线。若有腓骨骨折移位，可以同一切口进行内固定。常规冲洗切口后，将分离剥离的比目鱼肌及拇长屈肌予以原位缝合固定，余逐层缝合切口，无菌纱布包扎固定。

1.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素24 h，术后第2 d可以进行患肢活动，无需外固定制动处理，术后4 w即可下地行走。

1.3 观察指标 统计患儿的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间以及手术并发症（感染、手术切口裂开、骨不愈合）发生情况。

2 结果

患儿手术时间50～100 min，术中出血量50～120 ml，住院时间 7～12 d，手术切口均一期愈合，无皮肤坏死、伤口裂开、钢板螺钉外露等并发症发生。前侧皮肤损伤全部结痂愈合，无感染。10例术后均获得随访，时间6～13个月，术后6～10个月达到临床愈合，无骨折延迟愈合和骨不连现象。

典型病例：患儿，男性，3岁，因高处跌伤导致胫腓骨下段闭合骨折并前侧皮肤软组织损伤，其术前及术后DR影像片见图1～5。

图1 患儿术前胫骨骨折远端正侧片

图2 ～4 患儿前小腿损伤处理、手术及骨折固定情况

图5 患儿术后前胫骨拆内固定影像片

3 讨论

在临床工作时常会遇见儿童胫骨中下段闭合骨折伴有前侧皮肤软组织损伤的患儿，坚强的固定仍旧是治疗胫骨骨折热点[2]。以往经验是先行石膏骨折外固定、抗炎、损伤皮肤护理（创面清洗、油纱覆盖、刺破张力性水泡等），待创面干燥，无明显红肿感染迹象后，再行胫骨前外入路切开复位内固定。因对部分患儿损伤的创面处理判断较难，为减少并发症发生，更多的是采用外固定架，虽然该治疗方式具有简单，易于控制感染及皮肤处理，实现骨与软组织同步再生[3]。但也有学者认为：使用外固定架常常会出现骨折复位不满意、骨折愈合时间长，易并发术后骨折畸形不愈合甚至针道感染等情况，大大降低治疗效果[4]。因前两种治疗方式均要对前侧损伤的软组织皮肤再进行了一次人为损伤，导致术后感染及皮肤坏死概率明显增高。同时长时间的皮肤护理势必增加患儿住院时间，增加住院费用。针对上述情况，笔者经过长时间的临床总结，采取小腿后外侧入路进行胫骨中下段骨折切开复位内固定处理，该切口另辟蹊路，不对前侧损伤的皮肤软组织进行二次损伤，大大降低了感染及骨不愈合的风险；在进行骨折治疗的同时，也同步进行前侧损伤皮肤的处理（清创、缝合、植皮等），大大缩短了患儿的住院时间，降低了住院费用。

小腿后外侧入路治疗儿童胫骨中下段骨折合并前侧皮肤软组织损伤有着如下优势：（1）该手术入路不涉及前侧皮肤，不会对已损伤的前侧软组织造成二次损伤，防止出现皮肤坏死而导致骨外露，影响胫骨骨愈合；（2）后外侧入路软组织肌肉丰富，能够充分覆盖钢板，不至于出现钢板螺钉外露情况；（3）胫骨后侧骨面较为平坦，无需行钢板大角度塑形，一定程度上保证了钢板的强度，达到牢固固定，术后无需再进行石膏辅助固定，早期即可进行患肢踝关节功能恢复锻炼；（4）从后外侧入路，大部分从肌间隙进入，只有小部分的长屈肌、比目鱼肌需要在其起点剥离，术后均予以缝合固定，不需要在肌肉间分离，减少了肌肉软组织损伤，术后更容易愈合，不会降低肌肉力量；（5）小腿后侧肌肉丰富，血运好，后外侧入路对中下段胫骨血供影响小，降低了术后骨折不愈合率。

该手术入路虽然优势明显，但为了促进骨折愈合，减少术后感染等并发症的发生，笔者在治疗此类骨折中积极总结经验如下：（1）密切注意胫骨前侧皮肤软组织损伤情况，积极处理张力性水泡；使用油纱或者碘伏纱布覆盖损伤面，抬高患肢，石膏固定，待肿胀消退后及时手术，提高手术成功率。（2）根据创面软组织损伤面积、深度及污染程度等，选用适当的抗生素预防感染。（3）小儿患者皮肤自愈强，需勤换药，尽量保持软组织损伤创面清洁、干燥，减少细菌生长环境。（4）做好患儿家属解释工作，安抚好患儿及家属，取得信任，减少不必要的医疗纠纷。（5）一般患儿从受伤入院经上述处理后至二期小腿后外侧入路内固定治疗的时间以5～10 d为宜[5]；（6）手术前将创面消毒后，使用手术切口膜包扎，与手术需切开的后外侧入路向分开，预防手术切口感染。（7）术者需要有良好的解剖基础，同时仔细分离软组织，减少不必要的神经血管损伤。（8）因胫骨近端后侧覆盖着腘肌，更表浅的胫后动脉和胫神经，使该手术分离困难。故而该小腿后外侧入路不适合胫骨上段骨折后侧入路操作固定[6]，故不能向近端分离显露。（9）术中进行复位操作时，尽量避免手术切口与前侧皮下相交通，防止疑似创面感染达到后外侧切口内。（10）术后换药时，先进行手术切口处理，包扎完毕后，再进行前侧软组织创面换药处理。（11）相比成人不同，儿童有自控力差、好动等特点，应加强病房巡视，出现无菌纱布脱落或松动时，及时消毒包扎固定。（12）对于前侧软组织损伤严重、广泛的皮下潜在脱套伤的患儿，应根据患儿软组织损伤部位，选择合适的其他手术入路，如前侧及后外侧均存在损伤，可以选择小腿后内侧手术入路[7]。

综上所述，对于胫骨中下段闭合骨折并合并前侧皮肤软组织损伤的患儿，应用小腿后外侧入路进行骨折切开复位内固定，固定牢靠，感染率低，功能恢复快，并发症少，治疗效果良好，值得使用。