医院-社区联动模式动机性访谈在T2DM伴NAFLD患者的应用效果

王国珍，何新荣，陈 洁，曾斌芳

非酒精性脂肪肝（NAFLD）与2型糖尿病（T2DM）具有多重关联病理机制[1-2]。罹患T2DM伴NAFLD时，病情较单一病症更为复杂，可能发展为肝炎、肝硬化、甚至肝癌等[3]。临床上针对这种合并症，一般采取包括饮食、运动、药物等综合性治疗，而有效的健康管理是保证治疗效果的前提。动机性访谈是一种具有指导性的人际沟通方式，强调以患者为中心，通过有效沟通，最终激起患者克服并改变某种行为的强烈愿望[4]，但既往动机性访谈研究对社区方面的作用重视不够。本研究对该类疾病进行的动机访谈过程中引入医院-社区联动模式，显示出了明显优越性，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2017年1月～2018年6月于医院肝病科接受治疗的T2DM伴NAFLD门诊或住院患者120例为观察病例，按照患者就诊顺序编号，采用随机数字表法分为两组。病例纳入标准：符合T2DM[5]及NAFLD[6]诊断标准；因T2DM伴NAFLD初次就诊；同意本研究中采用的以动机性访谈为基础的健康干预内容。排除标准：罹患其他类型糖尿病、糖尿病急性并发症；病毒感染或者药物损害等导致的肝炎；合并心肺、肾等器官功能损害；不能保证随访资料完全的患者。患者纳入研究后，详细向每例参与的患者告知相关的要求和内容，所涉及伦理问题在医院伦理委员会备案并获得许可。

1.2 健康干预方法 对照组：予以常规动机性访谈为基础的健康干预，即：在医院就诊期间，通过常规交谈建立信任关系，了解患者自身想法，从饮食、运动和合理用药3个方面与患者协商，提出健康管理方案，由责任护士每2 w电话随访1次。

观察组：予以医院-社区联动模式动机性访谈为基础的健康干预，主要是：（1）患者在医院初次就诊时，建立包括姓名、性别、年龄、血糖控制情况、文化程度、对疾病掌握程度、业余爱好、家庭成员情况等详细内容的健康档案，同时予以常规健康教育，随后由糖尿病专科护士进行具体的动机性访谈，内容及时间均同对照组。（2）患者离开医院回家后，将健康档案转交患者所在社区服务站，由社区护理人员进行连续性动机性访谈。每名患者指定1名经过糖尿病、NAFLD、动机性访谈等专业培训的护理人员进行一对一后续动机性访谈。每周由社区护理人员家访1次，了解患者饮食、运动及合理用药情况，肯定前期已经取得的成绩，针对出现的具体问题再次进行动机性访谈，促使患者建立正确的健康行为。对于社区护理人员不能解决的问题，可随时与医院的糖尿病专科护士联系，共同探讨解决方案。

1.3 观察指标 在健康干预前和连续干预6个月后，分别评价或检测患者下列指标：（1）自我健康管理状况：包括健康知识得分和健康行为。健康知识得分采用自制调查问卷表评价，包括饮食知识、运动知识、用药知识3个部分，各项目得分为0～10分，分值越高，患者健康知识水平越高；健康行为包括合理饮食、坚持运动锻炼及合理用药，当患者能够遵守医师制订的饮食、运动和用药方案时，即评价为合理饮食、坚持运动锻炼和合理用药。（2）自我效能感：采用自我效能感量表（GSES）量表评价患者的自我效能，总分10～40分，分值越高，自我效能感水平越高。（3）血脂：检测血脂水平，包括TC、TG、LDL-C、HDL等。（4）护理满意度：在健康干预6个月后，针对动机性访谈过程中护理人员的具体表现，采取自制问卷调查表，由患者进行护理满意度评价，共分为3个等级，即非常满意、满意及不满意，非常满意和满意等级合计为护理满意。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析，计量、计数资料分别采用t检验、χ2检验进行两组间比较，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组一般资料比较无统计学差异（P＞ 0.05，表 1）。

表1 两组一般资料比较（n=60）

2.2 健康知识得分比较 干预6个月后，两组饮食、运动及用药知识方面的健康知识得分均提高，且观察组高于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组干预前后健康知识得分比较（n=60）

2.3 健康行为比较 随访6个月，观察组合理饮食、坚持运动锻炼及合理用药比例均高于对照组（P＜ 0.05，表 3）。

表3 两组干预后健康行为比较［n（%）］

2.4 GSES评分比较 干预6个月后，两组GSES评分均提高，且观察组高于对照组（P＜0.05，表4）。

表4 两组干预后GSES评分比较（n=60）

2.5 血脂比较 干预6个月后，两组TC、TG、LDL-C血脂水平均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），而两组HDL-C水平虽有升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 5。

表5 两组干预前后血脂指标（n=60，mmoI/L）

2.6 护理满意度比较 问卷调查表显示，观察组护理满意度高于对照组（P＜0.05，表6）。

表6 两组护理满意度比较［n（%）］

3 讨论

T2DM伴NAFLD是常见慢性病，病程长且危险因素复杂，科学规范的健康管理极其重要。动机性访谈能够发挥个体内心世界的积极因素，并激发个体内在动机，促进患者提高自我健康管理和自我效能感水平[7]。以往的动机性访谈研究主要集中于医院层面，但对慢性病而言，社区健康干预也不容忽视。本研究将常规动机性访谈拓展为医院-社区联动模式，并首次应用于T2DM伴NAFLD患者的健康干预，结果表明，与对照组相比，观察组的健康知识和健康行为显著改善，GSES评分升高，护理满意度提高。提示医院-社区联动模式动机性访谈较常规模式对T2DM伴NAFLD患者的健康干预效果具有明显优势，主要是因为，医院-社区联动模式能够将医院与社区的健康干预有效衔接，从而保证干预措施的全方位、全疗程的有效进行。

脂质代谢紊乱是T2DM和NAFLD发病过程中的一个共同病理表现，一方面，脂肪代谢环节出现障碍导致肝细胞脂肪堆积，从而加重脂肪肝[8]；另一方面，脂代谢紊乱能够加重机体的胰岛素抵抗，由此促进糖尿病进展[9]。因此，对于T2DM伴NAFLD患者，改善血脂水平尤为重要。本研究发现，观察组较对照组能够更好地改善TC、TG、LDL-C等指标水平。分析原因，饮食、运动等生活方式的有效改善，均是T2DM[10]和NAFLD[11]治疗的重要方法，而医院-社区联动模式动机性访谈能够在医院、社区双层面积极挖掘患者内心积极性因素，并激发其主动采取合理饮食、坚持运动锻炼等生活方式，从而有效改善血脂水平。本研究结果（表3数据）也证实，观察组合理饮食、坚持运动锻炼及合理用药比例均高于对照组。

综上所述，医院-社区联动模式动机性访谈在T2DM伴NAFLD的健康管理中应用效果良好，值得进一步深入研究和推广。但本研究纳入样本量较少，有待于下一步扩大样本量，并开展多中心研究证实。