自体骨联合BMP-2治疗骨折术后骨不连的疗效比较

刘德淮，白 宇，庄小强，陆生林，王 辉

骨折术后骨不连的发生率为3%～10%，骨不连后骨折端出现成骨受阻、骨缺损、稳定性不足等一系列问题，严重影响骨折愈合[1-2]。目前治疗骨折术后骨不连的常用有效方法是骨折端彻底清创、植骨和有效固定，但有部分患者需要二次、甚至多次手术才能修复，给患者带来沉重的负担[3]。近年研究发现，骨形态发生蛋白-2（BMP-2）具有诱导骨细胞向成骨细胞分化和增殖的能力，可促进骨愈合[4]。但目前有关BMP-2治疗骨不连的报道甚少，本研究比较了自体骨联合BMP-2与单纯自体骨移植治疗骨折术后骨不连的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 （1）纳入标准：年龄 20～55岁；符合骨不连诊断标准[5]，且骨缺损长度＜3 cm；开放或闭合骨折术后，伤口完全愈合，且无感染；有吸烟及酗酒史者，治疗期间完全戒除烟酒；符合医院伦理委员会的相关要求，患者及家属了解治疗目的，能够完成随访，并签署知情同意书。（2）排除标准：合并严重基础病无法耐受手术者；合并感染、血管损伤、糖尿病、严重代谢性疾病及长期使用激素等影响骨折愈合者；严重血液性疾病、肢体存在神经损伤、深静脉血栓或动脉闭塞；精神疾患不能配合治疗者。

1.2 病例资料 2014年1月～2018年6月在医院骨科收治的骨折术后骨不连患者中，共纳入符合选择标准者42例。术前告知患者两种治疗方法的优缺点，根据患者自愿原则选择治疗方式，分为自体骨联合BMP-2移植治疗组（试验组，22例）与单纯自体骨移植治疗组（对照组，20例），两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.3 治疗方法 两组均按手术需要选择合适的麻醉方式和体位，原切口进入，必要时附加切口显露骨折端，行断端病灶清除及冲洗，根据骨折端的稳定性决定内固定物的更换或保留，试验组14例和对照组13例更换内固定，并选择合适内固定方式(髓内钉或钢板)。根据骨缺损量取自体髂骨块，制成颗粒和条形状。对照组：将自体骨植入断端缺损区及周围，充分植骨，并适当打压。试验组：将BMP-2[杭州九源基因工程有限公司，国食药品监械（准）字2014第3460233号]剪碎后与自体骨充分混合，植入缺损区及周围，并适当打压。术毕，逐层缝合切口，留置引流管。

表1 两组一般资料比较

1.4 观察指标 （1）骨折愈合情况：在术后第3 d、1、2、3、6、12 个月，复查 X 线片，观察骨痂出现时间及骨折愈合情况。骨折愈合标准[6]：伤肢主动活动时无疼痛，骨折端在前后位和侧位X线片上，3面有连续骨痂通过。（2）骨痂生长情况：在术后第3、6个月，按Fereadez-Esteve评分标准[7]，评价骨折端骨痂形成情况。（3）患肢功能：末次随访时，按Johner-Wruchs功能分级标准[8]，评价患肢功能。

1.5 统计学方法 应用SPSS l7.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

所有患者均获随访，时间6～24个月，平均（11.27±4.18）个月。术后试验组和对照组分别有2例和1例出现取骨区疼痛，并有1例和5例出现再次骨不连。所有患者切口均一期愈合，未出现其他明显并发症。

2.1 术后骨折愈合情况比较 试验组的骨痂出现时间、术后第3和6个月骨痂评分、骨折愈合时间及骨折愈合情况均优于对照组（P＜0.05，表2）。

2.2 患肢功能比较 末次随访时，试验组患肢功能Johner-Wruch评级优于对照组（P＜0.05，表3）。

表2 两组骨折愈合情况比较

表3 两组患肢功能比较（例）

3 讨论

骨不连是骨折术后最严重的并发症之一，给患者带来一系列严重的健康、社会经济等问题。目前治疗骨折术后骨不连的主要方法包括非手术治疗和手术治疗，但非手术治疗无法解决骨不连的成骨性问题。因此，手术是目前治疗骨不连最主要且有效的方法，骨移植是手术的最重要手段之一[9-10]。临床应用较多的骨移植材料包括自体骨、同种异体骨、异种骨和人工骨等，自体骨成骨效能好、无免疫排斥性，是目前最好植骨材料[11]。但仍有7%～15%的失败率[12-13]。近年来，组织工程技术研究较多的BMP-2已经在骨不连治疗中取得一定的疗效，Conway等[14]采用BMP-2移植治疗112例长骨骨折术后骨不连患者，术后骨愈合率为93%，可明显提高愈合率。

本研究发现，采用自体骨联合BMP-2与单纯骨移植治疗骨折术后骨不连均可取得较好的疗效，主要与术中彻底清除断端瘢痕组织、死骨及硬化骨、减少血运破坏、充分植骨、有效固定、术后早期功能锻炼等密切相关。但试验组术后骨痂出现时间，第3、6个月骨痂评分、骨折愈合时间及骨折愈合率均优于对照组（P＜0.05)，说明植入的BMP-2具有高效成骨活性的作用，可明显加快骨痂形成，促进骨折愈合。试验组末次随访时的患肢功能优于对照组（P＜0.05)，说明试验组的疗效更好，这是因为试验组骨痂形成更快、骨折愈合更早，患肢可早期功能锻炼，因此，功能更好。两组均未出现其他明显并发症，说明BMP-2的应用安全性可靠，与文献报道相一致[15]。

对内固定物的处理，笔者的经验是，术前需判断内固定的稳定性，对松动或断裂等失效的内固定需进行更换。两组各有14例和13例患者更换了内固定，保障了可靠的生物力学稳定性。另外，术中保护骨折端血运、断端良好复位固定，也是术后骨折愈合的重要条件。

综上所述，自体骨移植联合BMP-2治疗骨折术后骨不连的效果优于单纯自体骨移植治疗，可促进骨折愈合，改善患肢功能，其应用前景乐观。但单独使用BMP-2很容易被稀释、分解、吸收，不能达到长久的作用时间和有效浓度，需有载体才能发挥作用[16-17]，对其最佳使用剂量和理想载体，有待临床进一步研究。